新型冠状病毒疫情期间口腔科的正畸修复诊疗的防控*

赵长铭 黄萌 徐璐璐

2019年12月新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情发生以来，全国各地陆续启动了重大突发公共卫生事件一级响应。Wang［1］等发现在138例确诊新冠病毒患者中，估计57人（41.3%）在医院感染，其中17名是因其他原因已经住院的患者（12.3%）和40名医护人员（29%）。随着政府的控制，全国人民的密切配合下，疫情得到逐步控制，低风险地区开始有序复工，医院逐步开始正常运转。新型冠状病毒传播能力强、潜伏期长，可存在无症状感染者，具有人传人特征及可以通过污染的物品接触传播，所以如何在正畸修复诊疗中避免交叉感染是摆在口腔工作者面前的难题。虽然口腔医疗机构尚未报告新冠感染病例，但是不能因此掉以轻心，我们仍然面临较大的国外疫情输入和国内疫情反弹压力，所以根据新型冠状病毒感染预防与控制的工作指南，结合正畸修复诊疗工作的特点，我们整理了以下防控建议，用于疫情防控期间的正畸诊疗工作。

1.口腔正畸修复诊疗中的医院感控特点

口腔正畸修复诊疗具有一定的特殊性，包括牙体预备、修复体试戴、粘接托槽、调磨活动矫治器、制取印模等。诊疗过程中频繁使用高速涡轮手机、三用气枪，不可避免的产生飞沫和气溶胶，而诊室是集检查、诊断、治疗三位一体的相对密闭空间结构，医护与患者接触密切并且频繁容易造成疾病的传播［2］。新冠肺炎主要经空气飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中（如口腔诊室或拥挤候诊区）长时间暴露于高浓度的气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能性［3］。口腔正畸修复治疗特点是临床就诊时间长，尤其是初次修复体预备或佩戴矫治器患者，操作复杂，对于矫治器脱落的患者使用高速涡轮机或超声器械时，可使患者的唾液或血液向周围飞溅，产生大量携带病毒的飞沫，进而转化为飞沫核以气溶胶的形式悬浮留存于诊室空气中［4］。当医务人员手或者其他部位不慎接触污染器械时，或医务人员口腔、鼻腔、眼睛等黏膜被患者体液喷溅后进入体内，极易造成医院内感染［7］。若有潜伏期患者在不知情情况下进行口腔操作，口腔医务工作者和其他患者感染的风险大大提高［10］。

2.患者诊疗前的评估与防护

口腔正畸患者绝大多数为青少年儿童，世界卫生组织（WHO）近期发布的报告显示，18岁以下的感染者仅占整体的2.4%，有许多患者为无症状感染者。而口腔修复的患者群体以中老年为主，患者抵抗力偏低，大多数人存在呼吸系统潜在疾病。所以接诊前，不能单单凭借体温或者呼吸道症状判断患者是否为感染者。从最新的防控形势来说，对于来自低风险地区患者，只需出示健康码即可。对于来自疫情高、中风险的地区正畸患者，患者持7天内新冠病毒阴性核酸检测结果和健康码，即可正常就诊。针对来自突发事件地区或者疑似病例，建议提供7日内核酸阴性检测结果外和肺部CT检查，方可就诊。

2.1 病史询问 就诊前对患者进行详细流行病史询查并要求患者出示健康码，指导患者填写个人调查表，内容包括（1）是否有发热咳嗽等呼吸道感染症状；（2）14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸感染阳性者）有接触史；（3）14天内是否曾接触过来自高风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。

2.2 体温测量 使用额温枪或者热成像仪，检查患者及陪同人员的体温。体温超过37.3℃，立即报告并引导患者到发热门诊就诊。保持额温枪的清洁，每两小时或遇污染随时，可以使用75%酒精或者消毒湿巾进行清洁和消毒擦拭。同时测试好热成像仪器，避免出现故障，或者检测速率过慢造成的人员聚集。

2.3 预检分诊 有上述流行病史患者，无口腔正畸急症，建议患者居家隔离，择期就诊。对待发热患者，及时登记个人信息给予防护级别口罩，引导患者至发热门诊就诊，以达到早发现、早诊断、早治疗的目的。对于无疫情接触者患者及陪同人员，需提供健康码和7日内核酸阴性检测报告者，应当做好防护措施，正常接诊。分诊护士应该首先做好个人的标准防护，使用医用防护口罩、隔离衣、眼罩等防护用品，确保个人安全防止交叉感染。由于口腔疾病复杂，常常出现挂错号的现象，分诊人员应及时引导患者到相关科室就诊。对于确为正畸或者修复科的患者，应分为初诊患者和复诊患者，引导患者分区就坐。如无流行病史、发热，确需就诊的，需要做好防护立即安排就诊，并登记医、护、患信息。导诊人员需要提前了解次日出诊医生，熟悉每个出诊医生专长，针对患者疾病估计诊疗时间，必要时应与接诊医生沟通治疗的难易程度，合理安排就诊次序，耐心细致讲解，缓解疫情期间患者就诊的焦虑情绪。

3.疫情期间正畸修复诊疗中医患双向防控建议

3.1 手卫生管理 医院感染病源体传播主要的媒介是手，手卫生管理是医护人员在诊疗中存在的交叉感染的风险而采取的措施，是控制感染主要手段之一。在口腔临床接诊中，医务人员的手既要无菌操作又要接触患者［8］。一旦接触了患者的唾液、分泌物或者其他排泄物以及被其污染的物品，则应立即进行七步洗手后消毒［5］。如进行有喷溅的高风险操作或无菌操作时需要佩戴戴手套，改变操作区域时应及时更换手套，后立即进行手卫生。医护人员口腔治疗期间，非清洁的手不接触口、鼻、眼等部位，在摘脱个人防护或穿防护服过程中，严格执行手卫生［11］。对于就诊患者，也要按照七步洗手法洗手，同时应配备合格的清洁剂、手消毒剂、干手设施等［9］。

3.2 诊室管理 春夏季，温度相对较高病毒不宜外界生存，在日常消毒的基础上，公共区域及检查区域使用500 mg/L含氯消毒剂进行喷洒，75%酒精擦拭，每日3次。秋冬季，气温相对较低，病毒存活时间长，清洁人员消毒诊室和椅位时应适当延长消毒时间，增加消毒的频率。有条件的口腔医院或者口腔科应使用独立的诊疗单元，如进行有喷溅的操作，则需要独立诊室完成。每名患者治疗结束后，应该进行椅位的消毒，室内应及时通风保持空气流动，可开窗或者使用空气净化装置。

3.3 标准预防 标准预防［3］是是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需将污染物单独隔离处理。医院将普遍预防和体内物质隔离的许多特点进行综合考量，无论是否有明显污染或是否接触皮肤与黏膜、接触上述物质者必须采取防护措施的一种预防手段。口腔正畸和修复科科常规接诊应采取一级防护［13］措施：1）严格遵守标准预防的原则，遵守消毒、隔离的各项规章制度。2）工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，戴乳胶手套。3）下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与粘膜的防护。医用防护口罩佩戴前应该进行气密性检查，使用时间一般不超过4小时，如遇到污染潮湿随时更换，建议一患一弃。使用后的护目镜和防护面罩使用75%乙醇清洁消毒或放入含氯消毒剂（500-1000mg/L）中浸泡30min后流动水冲洗，晾干备用。建议登记医、护、患信息，以便追溯。从标准预防的角度而言，患者及医务人员应做好双向防护，而基于新冠病毒的隐匿性［12］。

3.4 诊疗前口腔含漱 口腔检查前，应该含漱，可以减少口腔操作引起的室内病原体浓度。患者可使用聚维酮碘、西吡氯铵等漱口水等漱口，有效降低口腔操作产生的飞沫、气溶胶中的微生物数量。Maren［6］等发现聚维酮碘含漱液在体外具有快速的杀菌活性和杀灭病毒的功效，并且可以为口腔和呼吸道病原体高风险人群提供保护性口咽卫生措施。

3.5 口腔正畸修复的检查及治疗 正畸修复的初诊检查，主要包括影像学资料拍摄收集、印模制取和全口检查设计。口腔影像学检查，可以拍摄头颅侧位片和CBCT，应避免接触患者唾液，无特殊需求不拍射牙片。印模制取使用常规印模方法，采取高标准预防措施，取模前用干棉卷擦拭口腔，吸干多余水分。建议使用可高温高压消毒的金属托盘，使用一次性托盘需要按照感染性废物处理。口腔检查及治疗时，医生应动作轻柔，避免引起患者咳嗽、咽反射的操作。可调节患者体位，使患者处于放松状态，应尽量避免使用高速涡轮机、三用喷枪。使用负压吸引装置，最大程度减少气溶胶的产生和唾液的喷溅。

3.6 医疗废物的清理 新冠疫情期间，与患者接触过的器械，按照标准预防的要求均视为污染器械。废弃物的收集和污染器械的消毒属于中等风险，需要进行一级防护［13］。而对医疗废物进行转运人员，一般无需直接接触污染物暴露风险低，采取一般防护即可，即穿工作服、戴医用外科口罩、认真执行手卫生。

4.疫情期间口腔正畸修复的诊疗处理

4.1 患者治疗的风险评估 正畸修复患者的治疗，应该根据是否喷溅治疗来区分治疗的危险等级。不同风险的正畸操作，需要医护人员的防护水平不同。具体的消毒和感控措施可根据国家卫生健康委员会下发的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》参照执行。预检分诊和正畸初诊患者常规口腔检查属于中风险，医护人员应该执行一级防护。无喷溅的治疗属于中风险操作，医护人员应该执行二级防护。有喷溅的治疗属于高风险操作，医护人员需要面对面接触呼吸道分泌物，操作时有气溶胶产生，根据实际情况实行二级或三级防护标准。疫情期间，结合患者的自身病情特点，尽量给患者选择喷溅类操作少的正畸修复治疗手段，降低患者的就诊风险，最大程度的保护医患双方。

表1 口腔正畸修复急需治疗的风险等级评估

4.2 患者的就诊需求分类 为适应疫情防控的需要，口腔正畸修复医生应针对患者的疾病的特点，结合诊疗程序分为急需治疗类和择期复诊类，根据相应的风险等级，做好防护措施进行诊疗。择期复诊类患者，应告知患者延期复诊，只会一定程度上增加疗程，并不会影响矫治效果。

口腔正畸修复的急需治疗内容包括弓丝脱出、修复体脱落或种植支抗松动等，使患者产生持续疼痛或有误吞误吸的问题。处理原则：解除患者病痛，防护措施严密，缩短就诊时间。

4.2.1 急需治疗情况（1）钢丝扎嘴：这是患者的牙列在排齐整平后，弓丝在托槽的槽沟形成了很好的滑动效应，或者由于咀嚼硬物等使得钢丝从一侧末端滑出而损伤黏膜。处理方法：嘱患者避免吃过硬、过黏的食物，使用黏膜保护蜡或者口香糖将过长的钢丝末端包裹。已形成溃疡，如无明显的黏膜出血、肿胀，多可不做处理。来院可用针持将弓丝向被扎对侧移动。（2）结扎丝脱出：由于刷牙或进食等将结扎丝脱出后刮嘴。处理方法：可使用末端圆钝的物体比如筷子末端等将刮嘴的结扎丝按压到弓丝的下方。（3）托槽粘接：由于咀嚼硬物导致托槽脱落，如果托槽稳固在钢丝上可以等下次复诊处理。如果已脱落，患者将托槽妥善保存，复诊时携带只至诊室重新粘接。（4）种植钉松动脱落：种植钉松动可以暂停橡皮筋牵引，如果种植钉松动度过大或者种植钉部位持续疼痛，如有局部感染时应及时就诊切开引流、局部用药、拆除种植体。（5）活动义齿基托压痛：基托边缘过压迫牙龈，造成牙龈肿胀，甚者导致牙龈出血。，需要检查咬合后，对基托的组织面或边缘进行磨改，去除不良的机械因素。（6）活动义齿固位不良：常常是由于不良的摘戴习惯或者牙齿移动导致。医生需要对卡环的松紧度进行调节，并对矫治器使用方法进行宣教。（7）活动矫治器加力问题：上颌扩弓器一般需要每隔一段时间加力，如果未到复诊时间，按照医嘱进行牵引加力。对于临床上此类加力患者较多的情况，建议暂停加力，避免出现过矫治的效果。（8）隐形矫治器附件脱落：由于佩戴不当或树脂粘接不牢常导致附件脱落。可以将脱落的树脂从口中取出，防止吞咽。如不影响矫治器固位，可继续佩戴。（9）隐形矫治器不贴合：隐形矫治器的脱轨常由于患者依从性差，或矫治器变形导致。可以适当延长戴用时间，有条件可配合使用咬胶。（10）修复体松动脱落：由于备牙或粘接隔湿等问题，导致修复体松动，脱落甚至勿吸。应及时挂号复诊。由医生将牙冠取下，重新备牙取模或重新粘接。

4.2.2 常规诊疗情况（1）矫治器粘接：嘱患者采用巴氏刷牙法自行在家清洁牙面，同时采取自酸蚀的方法，避免操作时喷溅。托槽粘接的位置尽量准确，可以数字化设计托槽粘接位置，采用间接粘接的方式缩短就诊时间。（2）更换弓丝：更换弓丝时应动作轻柔，避免与弓丝相连上的结扎丝和托槽掉落。根据患者的牙弓大小，将弓丝长度提前调整到位，避免过多的口内操作。（3）拆除矫治器：使用去托槽钳时，应动作轻柔，避免伤及牙面和牙龈，产生更多的污染物。拆除后对应在独立诊室对患者进行洁治操作，使用强负压吸引器，避免水雾喷溅。（4）全冠崩瓷：对于小范围不影响咀嚼的崩瓷，可以适当调膜锐利的边缘，使得患者不影响咀嚼。对于较大面积的崩瓷，嘱患者不要误吞瓷片，及时拆冠重新修复患牙。（5）全口义齿变形、断裂：由于患者使用不当造成的全口义齿变形、断裂，如果损坏轻微能重衬垫，可以到诊室内修复。如变形严重不能使用，应及时取模重新制作。

5.结语

随着新冠肺炎疫情逐渐得到控制，人们的口腔正畸修复诊疗需求日益恢复。但是在国家提出的“内防反弹，外放输入”的前提下，口腔正畸修复的诊疗仍然需要坚持急症优先原则，做好分诊流程缩短就诊时间，同时严格遵守疫情期间卫生防控措施，保护医护人员和患者安全。