王彦运用心肝同治法治疗胸痹经验举隅

吕静娴，王彦，杨秉翰，刘发亮

(1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120)

0 引言

胸痹[1]是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷隐痛，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。从临床特点来看，主要与现在的冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)关系密切。作为天津市名中医马连珍学术思想研究室的成员之一，王彦主任具有30多年的中医临床工作经验，擅长运用中西医结合法治疗心血管疾病。笔者跟师学习多年，现将王彦主任运用心肝同治法治疗胸痹的经验介绍如下。

1 对心肝同治法的理论认识

《素问·脏气法时论》所言“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内隐。”《薛氏医案·求病脏》又言“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”王冰注《黄帝内经·素问》又云“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏”。这说明了肝与心是相互联系且相互影响的，生理上，心主血脉，肝主藏血，两者共同作用之下维持人体血液的正常运行；病理上，心与肝其中一者出现问题时，往往又会引发另一者相继发病。当人处于运动或激动时，肝会将所藏之血，在心的推动下，输布至全身各处供人体使用，因此肝血不足可以影响心，造成心肝血虚的病理变化；反之心气虚弱，无力运行血液，导致血液瘀阻，也会累及肝，久而久之则造成心肝瘀阻之证候。同时，心藏神，肝主疏泄，心主宰情志活动，肝调畅气机，维持情志的舒畅，两脏相互配合，共同维持人体正常的精神活动。五行学说作为中医学说的一种思维方法，阐释了人体局部与局部、局部与整体、体表与内脏的有机联系，五行之中，心属火，肝属木，根据其母子关系，母病及子，则肝病及心，子盗母气，则心病及肝。另外肝与心通过经络又相互影响，就如《医宗金鉴》中所言“肝者，将军之官，位居膈下，其系上络心肺”。《医贯》中指出“凡脾、胃、肝、胆……各有一系，系于心包络之旁，以通于心。”这些都说明心肝之间通过经络相互联系，在病理上可通过经络相互传变，故而心痛发作时疼痛可放射至肝经循行部位。

2 病因病机及临床表现

胸痹的病因病机较多，吾师认为心肝同病多则由于思虑过度，七情内伤所致。情志活动不仅与心主神明的生理功能关系密切，还与肝的疏泄功能有关。《杂病源流犀烛·心病源流》中记载“心痛之不同如此，总之七情之由作心痛”，“七情除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。《灵枢·厥病》篇载“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也”。《素问·血气形志篇》曰“形乐志苦，病生于脉。”张介宾注释说：“形乐者，身无劳也，志苦者，心多虑也。心主脉，深思过虑则脉病矣”，指出思虑过度则耗伤心气，气滞血瘀，病生于心脉，脉痹不痛，自然心痛[2]。肝主疏泄，可舒畅情志，心肝同病的患者往往会有情志不遂，以至肝气不舒，失于条达，就会肝气郁滞，气滞则血瘀，心脉瘀阻，痹阻于胸，则胸阳不振，故发胸痹。故而，心肝同病的总病机为肝郁气滞，心脉瘀阻，不通则痛。李志强等[3]研究表明，随着双心医学的发展，冠心病与抑郁间关系得到重视，而冠心病合并抑郁恰是由肝失疏泄，心脉不畅到心肝同病的演变过程，而其基本治法为心肝同治。临床常见的症状有：胸闷憋气，心前区刺痛，气短心悸，心烦易怒，夜寐不安，两胁胀痛，后背压迫沉重感，两目干涩、昏花，女性月经的涩少。

3 治则治法、方药分析及加减

心肝同病导致胸痹的患者，在治心时，易应注重疏肝，故而宣痹通阳，舒肝止痛是心肝同治的基本原则。吾师临床常用自拟方疏肝止痛通心汤加减治疗患者，其药物组成如下：丹参、川芎、赤芍、红花、延胡索、细辛、白芷、柴胡、香附、枳壳、郁金、白芍。方中丹参归心、肝经，入心肝血分，能活血祛瘀，通行血脉；川芎、赤芍、红花行血中气滞，诸药合用，可以加强丹参活血化瘀之效；延胡索、细辛、白芷辛散温通，活血行气，以达止痛之效；柴胡疏肝解郁，升举阳气，香附理气疏肝止痛，加之川芎更增加柴胡解肝经瘀滞之效；枳壳、郁金行气宽中除胀；白芍养血柔肝，缓急止痛，诸药合用，以达宣痹通阳，舒肝止痛之效。吾师临证常根据不同的兼证，灵活加减，如夜寐不安者可加用百合、合欢皮、酸枣仁、首乌藤等；大便不通者可加用火麻仁、大黄等；湿盛者加用薏苡仁、茯苓、猪苓等；纳呆腹胀者加用炒山楂、神曲、莱菔子等；更有血瘀甚者加入虫类药，如全蝎、僵蚕，加强化瘀通络之效。

4 病案举例

患者李某，男，55岁，主因“间断胸闷憋气伴后背疼痛3年，加重1周”来就诊。患者3年前因劳累而致胸闷、憋气并伴有心前区疼痛，疼痛放射至左肩背，曾就诊于我科入院治疗，诊断为“冠心病、不稳定心绞痛、高血压3级”。1周前因家中亲人去世，过度伤心，既往病症数次频作，遂来就诊。时症见：胸闷憋气，心前区疼痛，伴有左肩部的放射痛，两胁胀痛，善太息，夜寐欠安，多梦，两目干涩，纳尚可，大便干结，舌暗红，舌边有瘀斑瘀点，脉弦。既往高血压病史20余年，平素血压控制尚可。查血压150/90mmHg，心电图示：窦性心律，非特异性ST段下移。中医诊断：胸痹，气滞血瘀证。西医诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，高血压3级(极高危)。处方：丹参24g、川芎 15g、赤芍 15g、红花 15g、柴胡 15g、香附 15g、延胡索15g、细辛 3g、白芷 10g、郁金 10g、白芍 10g、柏子仁 15g、火麻仁15g、茯神15g、远志15g。7剂水煎服，日1剂，早晚温服。口服7剂后患者自觉胸闷憋气、两胁胀痛好转，大便干结减轻，但仍夜寐不安，初诊方药去茯神、远志，火麻仁加至20g以助通便，加用酸枣仁24g、合欢花15g、合欢皮15g以助眠，继服7剂后，心前区疼痛基本消失，余证亦好转。

5 结语

吾师认为，现代人们生活压力增大，易出现肝气不舒，肝气郁滞久则血瘀，其痹阻于胸，造成胸阳不振，故发胸痹，故应用心肝同治法治疗胸痹的病机为肝郁气滞，心脉瘀阻，不通则痛；宣痹通阳，舒肝止痛为其基本治则。临床运用此方灵活加减，协同增效，临床疗效显著。