合并肺门处肺大泡处理策略思考

李亮，向小红

(1.西南医科大学附属中医医院胸外科，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属中医医院体检中心，四川 泸州 646000)

1 肺门处肺大疱发病机制与分类

肺大泡是指由各种原因导致肺泡腔内的压力升高，使肺泡壁破裂，形成含气囊腔的一种呼吸系统疾病[1]，其发病人群跨越较大，年龄小至少年甚至更早，大至老年，其中以老年及青少年多见。肺大泡有先天性及继发性之分；先天性肺大疱多见于青少年，多考虑为肺尖或其他部位发育不佳引起肺气囊改变最终发展为肺大泡；继发性肺大泡多见于老年人群，多考虑继发于慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺结核、矽肺等相关肺部基础疾病；肺门处肺大泡的发病机制与其一致。气胸是临床发病率较高的一种疾病，也是一种急重症。闭合性气胸的发作多与肺大泡破裂有关，但其与肺大疱的大小并不成正比，多与其承受的压力有关。体形瘦高的青少年是自发性气胸的好发群体，发病率为5/10 万-10/10 万，有逐年上升的趋势，目前普遍认为本病的致病原因以肺尖部的肺大疱破裂为主[3]，易不能排除肺门处肺大泡破裂引起可能。伴随着胸部CT 尤其是HRCT 的逐渐普及，肺大泡的检出率较前有较大的提高。肺门处肺大疱的诊断主要依靠影像学检查，需加强与包裹性气胸、局限性支气管扩张等相鉴别，以免引起医源性气胸及不良后果。肺门处肺大泡体积较小、数目较少的患者多无明显的症状，而肺门处肺大泡体较积大、数目较多的患者可出现胸闷、咳血、气短、呼吸困难等症状[2]，因此部分肺门处肺大泡的处理显得很有必要，其处理目的有时类似于肺减容术。

肺大泡按照解剖部位的分类可分为外周型及中央型或肺门处，其中以外周型多见，分布于肺尖或背段常见，叶间裂处偏少；肺门处肺大泡较少见，大小不定，可分为表面型及肺内型；以中老年发病多见，一般考虑与慢阻肺、支气管扩张、肺结核等有关；其单独生长少见，一般是多部位生长表现。肺大泡按照数目多少可分为单发、多发、弥漫分布；肺门处肺大泡以多发肺大泡分布为主，其多合并外周型肺大泡，其中以弥漫性分布肺大泡处理较为棘手；若肺门处肺大泡广泛、弥漫分布且患者具有明显的咳嗽、胸闷、气促等呼吸功能减退时行单独的肺楔形或肺段、肺叶甚至联合肺段、肺段联合肺叶、联合肺叶时都无法有效解决呼吸功能改善问题，最终只能依靠肺移植。

2 肺门处肺大泡手术目的、指针、原则

合并肺门处肺大泡手术目的包括：(1)促进愈合，缩短气胸住院时间、带胸引管时间及提高患者的住院体验感；(2)减少对正常肺组织的压迫、减少感染及形成粘连带的几率；(3)降低气胸发作概率；(4)减少血胸发作几率；(5)一定程度上改善肺功能类似于局限性肺减容手术的目的。但并不是所有的肺门处肺大泡都需手术切除，因视具体情况而定。合并肺门处肺大泡手术指针大致包括：(1)曾经发作气胸或反复发作气胸者；(2)曾经发作血气胸者；(3)巨大肺大疱，占一侧胸腔30%以上；(4)肺大泡反复感染者；(5)特殊工种未发作气胸或血气胸发作者；(6)行肺减容术部分合并肺大泡患者；(7)心肺功能能耐受，行同侧肺其他手术且无其他明显手术禁忌证者；(8)肺门肺大泡表面型合并其他手术指针者。自发性气胸好发于年轻人，容易复发，严重影响患者的生活质量和身体健康[4]。有研究发现，气胸在二次胸腔闭式引流后的复发率上升可超过60%，且引流后6 个月~2 年内是气胸发生的高危时间[5]。因此，处理肺门处肺大泡是有必要的。

合并肺门处肺大泡处理策略应该具体化、个体化、精准化。针对肺内型肺门肺大泡一般采取保守治疗，原因是由于其较少破裂引起气胸或血气胸等，行手术治疗需要损失较多正常肺组织，增加了肺门处血管、支气管、心包、神经等损伤的可能性，增加了术后并发症发作的几率等。合并肺门处肺大泡手术原则：(1)尽可能完全切除病变，同时避免切除过多余肺以免影响余肺功能；(2)尽量避免对肺门血管、气管的损伤，以免引起出血、咯血、支气管胸膜瘘等；(3)尽量避免对膈神经、迷走神经的损伤以免引起术后膈肌麻痹、胃瘫、顽固性咳嗽及呃逆等；(4)尽量避免对心包或降主动脉、膈肌等的损伤以免引起心包疝、心包填塞、胸腔大出血、膈疝等；(5)处理方式多样化、具体化，不盲目追求直线切割吻合器的使用。

3 肺门处肺大泡(主要针对合并肺门处肺大泡表面型)处理策略

术前相关准备：(1)严格戒烟2 周以上；(2)肺功能较差者需请呼吸科或康复科协助调理肺功能及进行呼吸肌锻炼、有效咳嗽及排痰等；(3)充分进行呼吸道准备：雾化、痰培养及药敏实验、支气管解痉、抗感染、祛痰、呼吸机改善呼吸等治疗；(4)有效改善病人营养状况；(5)注重对其他基础疾病的处理：合并心功能不全、肺心病、肺动脉高压、糖尿病、高血压、甲亢等，围手术期不仅需有效控制肺部感染及改善呼吸，同时需要积极控制血压、血糖、甲状腺功能、降低肺动脉高压等以免围手术期出现脑血管以外、支气管胸膜瘘、甲亢危象、心衰、肺栓塞等严重并发症。

术中处理策略：(1)较小者多使用电凝烧灼、基底结扎，之后视情况是否予以结扎处涂抹化学胶或奈维，可避免结扎线滑脱引起术后持续性漏气，尽量不用缝针，避免增加漏气机会；(2)较大者使用直线切割缝合器有可能伤及肺门血管或支气管时，予以“开窗减压”后尽量靠近肺大泡基底处上直线切割缝合器，击发后切除绝大部分肺大泡，此时缝钉钉合在菲薄的肺大泡壁上，故最好选择选用管状奈维材料硬盖于直线切割吻合器缝钉表面以防切缘漏气。大多数情况下尚需要加用3-0 滑线连续缝合基底部肺组织，避免残留的大泡组织再度膨胀。同时在针眼处涂抹化学胶或生物蛋白胶，以避免术后针眼处漏气；(3)暴露辨识不明显者嘱麻醉医师鼓肺以加大辨识度；(4)术中无论是较大还是较小者，只要辨识清除后尽量待肺萎陷或无张力后再行相关处理措施以减少术后针眼、盯砧、电灼等处漏气可能；(5)术中需尽量距其基底1cm 以上切除或结扎等处理引起术后因切缘不够出现持续漏气可能。Takeno 等[6]报道胸腔镜下术后的复发率为 6.4%，并将复发原因分别归纳为切除部位组织损伤或切割缝合本身的不合适而产生的局部新肺大泡的情形和因胸腔镜的限制性视野而遗漏小的破裂部位或小的肺大泡的情形。

4 合并肺表面型肺门处肺大泡术后并发症

术后并发症的预防：(1)保持胸引管引流通畅，尤其是肺功能较差者，减少再次胸腔闭式引流、皮下气肿发作几率或积极促进肺复张、有效改善呼吸及控制肺部感染；(2)加强对基础疾病的治疗：加强抗感染、祛痰、解痉、改善呼吸、降压、降糖、调脂、抗凝、保证营养供给等；重视呼吸机的正确使用及停用指针，加强与呼吸科及ICU 等相关科室的协作，尽量减少呼吸机依赖等其他非外科因素引起的术后呼吸功能恢复较差等情况的发生；(3)积极预防术后肺部感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成、缺氧或疼痛等引起心律失常、缺氧性脑病、肺栓塞、痰液堵塞引起窒息等。

术后并发症的处置：(1)肺部感染：根据术前痰培养及药敏实验选用敏感抗生素治疗，加强适当咳嗽、排痰及避免呛咳，加强祛痰、雾化吸入、解痉、抗纤维化等处理；(2)持续性漏气：胸腔内注射高渗糖并经胸引管适当负压吸引，以促进胸膜粘连和肺复张经济有效；必要时需再次行手术治疗；自发性气胸术后复发的治疗原则：术后早期复发多可保守治愈，晚期复发多需要手术治疗。以下情况应再次手术治疗：①术后气胸复发3 次以上；②首次复发经有效引流仍持续漏气2 周以上；③局部纤维板形成影响肺膨胀的局限性气胸；④首次复发且有明确的肺大泡；⑤粘连带牵拉限制肺膨胀者[7]。(3)血栓形成：视血栓形成部位、多少、面积等采取不同方法；深静脉肌间血栓：忌按摩、热敷、抬高患肢及卧床休息，必要时抗凝；深静脉血栓：抗凝为主，严格卧床休息；肺栓塞：抗凝、溶栓、取栓、中医药治疗等，尽量以损伤较小方式处理，需严格把握溶栓指针。(4)心律失常：纠正心律失常的同时积极改善诱发因素：缺氧、疼痛、心功能差、发热等。(5)引流液较多：一般引流液分为渗出液、漏出液，术后引流液以渗出液为主，渗出中以出血为多见，究其原因多为术中肺切缘渗血、术中行胸膜固定渗血、肋骨切缘或切口渗血、凝血功能严重异常渗血等；一般以加强通畅引流保守治疗为主，必要时予以止血、输血等处理，较少行二次手术止血；若引流液较多为漏出液所致主要以针对病因治疗为主。

5 总结

肺大泡是胸外科一种常见病、多发病，由于其本质是肺部的一种无效死腔改变且容易并发感染、引起粘连带形成、并发气胸及血胸、血气胸、支气管胸膜瘘等严重并发症，因此值得临床医生加以重视。其影像学检查具有一定的“隐蔽性”，胸片针对肺大泡价值不高，尤其是对于肺门处肺大泡多受肺门处心包及相关血管、纵隔等相关区域影响；更不提倡行胸腔B超或胸部MRI 检查，引起超声波及MRI 检查对其不具有相关敏感性；针对肺大泡的检查首选胸部CT 检查，胸部CT 不仅有利于敏感的发现有无肺大泡、其位于什么解剖位置，也有利于鉴别包裹性气胸、食管憩室、气管憩室、胸腔胃、肺脓肿、膈疝、异物、肺气肿、囊性肺癌等；因此针对体检患者行胸部CT检查在一定程度上可以早期发现肺大泡并针对性处理，可以减少误诊、误治及取得好的效果。

肺大泡的诊治需要专科医师的建议；目前伴随着体检或住院病人行胸部CT 检查的普及，肺大泡的检出率较前有不少的提高，其中也包括对肺门处肺大泡的发现。肺大泡是一种无法逆转的疾病，即是无法通过相关药物或物理方法可以使之消退，保守治疗中更多予以干预的预防措施：戒烟、减少粉尘吸入、忌外感、保持大便通畅、一定时候忌重体力活或剧烈运动等，其目的是尽量避免肺大疱增多、肺大泡合并感染、肺大泡单纯破裂、肺大泡粘连撕裂等引起相关并发症；其有效治疗方式为外科治疗，但其手术指针、手术方式、手术风险、术前准备、术中策略、术后治疗及健康管理等均需胸外科医师根据肺大疱及病人实际情况而定，个性化及术中策略多样化治疗是单独肺门处肺大疱或合并肺门处肺大泡患者行手术治疗的关键。

肺大泡的处理策略多受解剖部位的影响；分布于尖后段或背段肺外周的肺大疱多以直线切割吻合器处理；位于肺门处表面的肺大泡无论大小均有引起气胸、血气胸、感染、支气管胸膜瘘等可能，因此对其单部位或者合并肺外周肺大疱者均有处理必要，其多以电凝烧灼、基底结扎、缝扎、直线切割吻合器等合并使用，之后予以处理处涂抹化学胶或奈维，再加以胸膜物理法固定是不错的选择；其处理方式一般不单一，因为单一的治疗方式可能出现切除不彻底或术后长期漏气、术后复发肺大疱等；对其处理应该具体化、个性化，以追求良好的远期效果为目标；因此为减少术后气胸、血胸、血气胸、一定程度上改善肺功能、提高生活质量对肺门表面型肺大泡的处理是有价值的，值得临床医生加以重视及研究。