燕赵医家刘完素、张元素、李东垣火热论学术思想传承演变规律探究*

北京中医药大学中医学院

沈翊康 姜 婧△ 张钰欣 张雨菲 刘钟阳 张保春(北京 100029)

提要 通过梳理金代刘完素、张元素、李东垣3位医家的学术思想，揭示他们的学术特点传承演变规律。其中，对于火热论的认识是3人学术思想的重要内容，刘完素主要认为外感六淫化火，以苦寒泻火法治疗；张元素在其基础上添加了脏腑本气化火的内容，并相应地提出甘温泻火法治疗；李东垣吸纳前人精华，提出阴火理论，且在治法上融贯苦寒、甘温泻火法。3人对火邪的来源认识逐渐由“外来”转变为“内生”，并以此为基础带动治法的演变。厘清这些规律，有助于继承发展3位医家的学术思想，探讨河间学派与易水学派间学术交流与思想传承，并更好地用于临床。

刘完素 (约1110 年～1200年)，字守真，河北河间县人，是河间学派的创始人 。张元素(约1129 年～？年)字洁古，河北保定易县人，是易水学派的创始人。二人虽非师徒关系，但渊源极深，常相互求教，学术上多相得益彰，甚至合著《素问病机气宜保命集》一书[1]。张元素为刘完素治愈伤寒病之事更是为《金史》所载[2]。李杲 (1180年～1251年)，字明之，河北真定县人，晚年自号东垣老人，是“脾胃学说”的创始人。据《元史》[3]记载“杲幼岁好医药，时易人张元素以医名燕赵间，杲捐千金从之学”。可见刘完素、张元素、李东垣3人从生平经历上看，有着明确的学术传承关系。

但是中医医史学界一般认为“医之门户分于金元”，其中刘完素为河间学派，主张“火热论”；张元素、李东垣为易水学派，张元素强调“脏腑辨证”，而李东垣又独创“脾胃论”，以各执一偏而著称于世[4]。这种观点在突出各人学术特色的同时却淡化了其学术思想的传承性，不利于全面、客观地理解运用其学说。正如丁光迪先生指出“刘(完素)、张(元素)二氏的悟道渊源很值得研究”[5]。笔者通过分别梳理3人主要学术思想，发现对火邪的认识在3人的学说中均处于重要地位，但又有所演变，深入研究3人间的学术特点传承演变规律，对继承发扬他们的学术思想，理清金元时期学派的传承脉络，把握金元医学体系，都有重要意义。

1 刘完素的主要学术思想

1.1 六气皆从火化 “六气皆从火化”是指刘完素认为外感六淫为病，皆从火热之化。如论风，“风木生热，以热为本 , 风为标 , 言风者, 即风热也。”论湿，“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水液也。凡病湿者，多自热生。”论燥，“燥金虽属秋阴，而其性异于寒湿，燥阴盛于风热火也 。”言寒，“人之伤于寒，则为病热。寒毒藏于肌肤，阳气不得散发，而内为怫结，故伤寒者，反病为热。”由此可见，化火是疾病的主要转归，但其转归的原因就是阳气怫壅闭郁。“郁, 怫郁也 , 结滞壅滞不通畅也。”[6]据此将病机十九条中的36种病证扩大至91种，并重点发挥火热病机，从旧时的17种增至50多种[7]。

在外感六淫皆从火化之外，刘完素亦补充了“五志过极皆能化火”的观点。如“五脏之志者，怒、喜、悲、思、恐也，悲作忧。若五志过度则劳，劳则伤本脏，凡五志所伤皆热也。”[8]可见刘氏认为情绪控制不当则易内损五脏，进而化火。但总体而言，刘完素的论述主要集中在六淫化火上。

1.2 火热病治法与用药 在治疗上，刘完素多以苦寒药泻火，辛药宣发玄府，并据病位之表里，分别审证论治。对于病在表者，服石膏、知母、滑石、葱白、豆豉等，用辛凉解表法，汗之可解；对于病在里者，用大承气汤、三一承气汤等攻下之法；对于表里同病者，用大柴胡、小承气双解表里之热，或在泻火药中加入辛药，借其开通之势，通达玄府，如防风通圣散，“盖辛热能发散开通郁结，苦能燥湿，寒能胜热，使气宣平而已”[9]。然其用于治疗火热的用药主要为石膏、柴胡、大黄、黄连等，均为苦寒泻火之品，故后世常批评其“用药太峻，虽有独到之处，亦未免有偏胜处”[10]。

2 张元素的主要学术思想

一般认为张元素的学术思想核心是“脏腑辨证”与“归经用药”。但张再康等[11]认为该结论主要源自《医学启源》《脏腑标本寒热虚实用药式》这2本保存相对完好的书籍，而事实上，其遣药制方理论方面的著作 《珍珠囊》《洁古家珍》等，在元代就已残缺佚失，其他如《医方》《产育保生方》《洁古本草》《药注难经》等著作，甚至未见行世。张元素因著作大量遗佚而难以得到后世学者的正确、客观评价。

但是我们还是能从《医学启源》中发现一点张元素学术特点的端倪，不过这一点只有在明确了刘完素、张元素、李东垣3人间学术传承的史实后才更能得以显现。

2.1 脏腑本气化火 张元素在《医学启源·用药备旨》篇中写道“黄连泻心火，黄芩泻肺火，白芍药泻肝火，知母泻肾火，木通泻小肠火，黄芩泻大肠火，石膏泻胃火。柴胡泻三焦火，须用黄芩佐之；柴胡泻肝火，须用黄连佐之，胆经亦然。黄柏泻膀胱火”[12]。这是张元素将刘完素善用治疗火热病的药物，结合自己“归经用药”的思想，对其做出的分类。值得注意的是，在这里张元素虽仍用苦寒泻火之品，但治疗的对象已经不再是刘完素所关注的六气所化之火，而是归于人体脏腑本气之火，这是张元素以自己的学术观点出发，对刘完素用药经验的一大发挥。

2.2 以甘温药泻火 张元素除了从刘完素处继承了苦寒药泻火之法外，自己还创制了用甘温药泻火的方法，可惜由于张氏本人著作阙如，已无法查阅到张元素本人的理论论述，仅能从其著名的《医学启源·药类法象》篇中总结出这一思想。

在《医学启源·药类法象》[12]中，张元素列举了法象湿土类型的药物，其中甘温之药共6味，除当归外皆有除热退火之功效，列举如下：“黄芪，气温味甘平……去肌热也”“人参，气温味甘……泻肺脾胃中火邪”“甘草，气味甘，生大凉，火炙之则温……去胸中积热”“熟地黄，性温味甘苦……养阴退阳也”“白术，气温味甘……除胃中热”。一般认为，甘味药具有补益的功效，而张元素却一反常规认识以甘药泻火，体现了他“古今异轨，古方今病不相能也，自为家法”[2]的创新精神，张元素在刘完素苦寒泻火的基础上，创立了甘温泻火法，这进一步佐证了他与刘完素火热病机间的传承关系，但是张元素对于“甘药补益，何以反能泻火”这一问题并没有进行理论说明，为后人的研究留出了探索的余地。

2.3 张元素对刘完素的传承与演变 在病因病机上，刘完素主张外感六淫皆从火化，以此为中心阐发了自己的火热病机学说，选取了一系列以石膏、柴胡、大黄、黄连等苦寒之品为君药的方剂来治疗火热病。张元素在接受这些学术观点的基础上又有所创新，主要体现在两个方面：其一，变外感之火为脏腑本气之火。张元素同样使用石膏、柴胡、大黄、黄连等苦寒药，但在对其的理解上，与刘完素有所不同。如前文所述张氏在《医学启源·用药备旨》篇中的论述表明苦寒药所泻的火为人体脏腑本气之火，而非外感邪气之火，这主要源于张氏强调“脏腑辨证”，对脏腑本身的关注大于外来的影响，且外来的影响也必须通过脏腑才能显现。其二，创新甘温泻火法。张元素在继承苦寒泻火法外，还创新了甘温泻火法。可惜的是由于其著作缺如，我们现在仅能从《医学启源·药类法象》中管窥其对甘温药物的功效认识，难以进一步挖掘其完整的生理病理治则观点，但至少可以认为，他为后人的研究指明了一个可供努力的方向。

3 李东垣的主要学术思想

3.1 阴火理论 阴火论是李东垣学术思想的重要核心内容。有学者统计[13]，在李东垣著作《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》《医学发明》中共出现阴火43次，可见其理论地位之高。李东垣认为：“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”[13]从这里可以看出阴火致病的主要原因是“元气受损，阴火内盛”，并进一步认为:“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱……而诸病之所由生也。”“饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热。”[13]即元气是否受损主要取决于脾胃，故脾胃功能失常将会产生阴火，进而形成各种疾病。此外，还可以比较分析得出在李东垣的病因讨论语境下，“阴火”是“火邪”的代名词，二者同义。这是李东垣对阴火的基本认识。

3.2 发展甘温泻火法 针对“元气受损，阴火内盛”的病机，李东垣提出了甘温泻火的治疗方法。如《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》：“实实虚虚，损不足而益有余……惟当以甘温之剂……甘寒以泻其火则愈。内经云：劳者温之，损者温之，盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”[13]即以甘温之剂补益脾胃虚损，恢复脾胃生化之气则元气充足，元气足则阴火自消，也就是后人概括的“甘温除大热”法。

在具体的方剂治疗上，李东垣以张元素《医学启源》中以甘温药为主的“加减冲和汤”为基础加以化裁[14]，创制了补中益气汤、升阳益胃汤、升阳泻火汤等一系列著名方剂。从用药特点上看，这些方剂除以甘温泻火外，尚由两大特点：(1)善用“归经用药”理论。如对补中益气汤中升麻功效解释为“引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令”，对柴胡功效解释为“引清气，行少阳之气上升”[13]，认为二者分别入胃经、(足少阳)胆经。升麻、柴胡的应用加强了甘温药的靶向性，有助于提高疗效。(2)不完全排斥苦寒泻火法。如《脾胃论·脾胃胜衰论》中，对于心火亢盛的情况，直接用黄连、黄柏等苦寒药为主，辅以甘温之品。在“脾胃不足”“肝木妄行”的情况下使用黄连、知母、黄柏等臣使药，表明了他用药不完全排斥苦寒泻火，反而寓苦寒于甘寒之中。这不仅是对刘完素、张元素学术思想的继承和创新，更是中医学“因时制宜、因人制宜”原则的体现。

3.3 李东垣对张元素的传承与演变 张元素对火热病机的认识主要是脏腑本气所生之火，而李东垣则在继承的基础上另辟蹊径，独创“阴火”之说。具体而言，张元素将刘完素外感火邪变为脏腑本气之火，但这一转变还仅仅局限于病因和病位的变化。李东垣的阴火理论则提出脾胃不足、元气虚损、阴火内盛、百病由生，这包含了病因、病位、病性等阴阳虚实变化的全过程，极大地丰富了火热病机的内涵，同时也为治则的讨论奠定了基础。

在治则方面，基于张元素的甘温泻火法和“脾胃元气不足，阴火内盛”说，李东垣丰富完善了甘温泻火法，并结合“归经用药”理论，使所用药物更有靶向性。另一方面，在张元素的著作中，甘温泻火法和苦寒泻火法兼有，但对于二者间的联系与区别缺乏相应的论述，李东垣则弥补了这一不足。如“甘温之药为之主，以苦寒之药为之使……于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也”[13]，这是以甘温药为君补脾胃元气之不足，以苦寒药为臣使泻阴火之亢盛，使得二者组成了一个有机的整体。此外，李东垣还进一步发挥“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也。以火、酒二制为之使，引苦甘寒药至顶，而复入于肾肝之下”[13]，这里指出用药除了关注气味属性外，还需要关注到炮制方法，合理运用火制、酒制，可以使用药更有目的性。这些认识，都表明李东垣在继承前人的学说基础上，融会贯通，完善前人不足之处，且加以自己的创新理解，使中医学中火热病机发展到了新的高度。

4 小结

刘完素认为外感内伤所形成的邪气侵犯人体，皆从火热之化而为病，并据此重点研习苦寒泻火法；张元素在传承火热病机的基础上，将刘氏病因学中的外感六淫、内伤情志化火转变为脏腑本气之火，同时提出了甘温泻火法，但相关认识不够充分、深入；李东垣在前人基础上，完善了火热病机内化的基本认识，即“阴火”理论，并将苦寒泻火法、甘温泻火法二者融贯，创制了补中益气汤等一系列著名方剂。可以看出刘完素、张元素、李东垣3人间学术特点的演变中，对于火邪的认识居于重要地位，演变的方向是“火从外来”逐步变为“火由内生”，病邪的性质从“火由邪生”逐步变为“火由虚生”。这种理论传承与演变丰富了中医的病因学、病机学、治法学内涵，同时也影响了金元以后医家对外感内伤病机的认识。这有助于我们理解中医病因病机学的相关内容，完善对金元时期燕赵河间、易水两大医学流派的交流、传承与创新的相关认识。