吴鞠通对《临证指南医案》半夏泻心汤及“苦辛开泄法”的发挥应用

李兆祯 王暴魁

半夏泻心汤是一首治疗肠胃寒热错杂病的名方，由三组药物组成：半夏、干姜辛温通阳开痞，黄连、黄芩苦寒降泄邪热，人参、甘草、大枣甘温扶中。三组药物共同构成苦辛开泄的作用，治疗心下“但满而不痛”“呕而肠鸣”的痞证。后世临床应用多根据其“辛开苦泄”的特点予以加减变化，或称之为“苦辛开泄法”[1]。

“苦辛开泄法”基于药物气味厚薄及阴阳升降理论，是指以苦味辛味药物为主，通过药物性味合化而达到调理气机、燮理阴阳、平调寒热等作用的中医组方方法，其理论源流可追溯至《黄帝内经》中对气味阴阳的探讨[2]。

《伤寒论》以其“察证候不言病理，出方剂不言药性”的特点，寓法于方，自问世以来，研究者甚众[3]。名医叶天士被认为是“善用经方之法者”[4]，与其遵从《内经》药物性味理论相关。叶天士以高度概括的方式总结了经方在性味方面的结构，得出其中所寓之“法”，如乌梅丸之“酸苦甘辛法”，栀子豉汤之“轻苦微辛法”，半夏泻心汤之“苦辛开泄复甘法” 均是典型代表[5]。

《温病条辨》的作者吴鞠通对叶天士的临床经验以及学说推崇备至，对叶氏研究经方所寓之法的方法也心领神会。故而《温病条辨》中有很多方剂直接总结摘取自《临证指南医案》，并且书中大多方剂后均注明了“方”所代表的“法”。而叶天士从半夏泻心汤结构悟出的“苦辛开泄法”被吴鞠通收入《温病条辨》，为外感湿温与杂病湿热的辨治开创了新的法门，书中有苦辛温法、苦辛寒法、苦辛淡法、苦辛甘法、苦辛通降法等等。本文试就吴氏对《临证指南医案》半夏泻心汤及“苦辛开泄法”的发挥应用做一探析[6-7]。

1 变通苦泄湿热，合方别出心裁

叶天士在《温热论》中指出，当湿热之邪不解，“邪留三焦”，经过“分消上下之势”不效，形成湿热痞证，可见脘痞、呕恶、便溏等症状，此时“当用苦泄”，“可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之”。“苦泄”湿热法即由此提出[8]，即“辛开苦泄”或“苦辛开泄”，其代表方剂为小陷胸汤或者泻心汤。湿热、湿温类疾病缠绵难治，少有成方，除三仁汤、甘露消毒丹等分消三焦湿热的方法外，“苦辛开泄”的方法往往容易被忽视。

吴鞠通除在《温病条辨》中总结叶案以阐释其理论外，尚对其用药进行变通与化裁，兹举例如下。

1.1 枳实开幽，半夏强胃

叶天士因小陷胸汤中黄连苦寒泄热，半夏辛温燥湿，瓜蒌清热涤痰，能够增强黄连、半夏辛开苦泄的作用，故将其作为“苦泄”法的代表方，治疗湿热郁结中焦，以胃脘按之痛，或自痛，或痞胀，舌黄或浊为表现的湿热痞。在此基础上，吴鞠通变通叶氏应用小陷胸汤的手法，舍弃叶案中惯用的杏仁，易为苦泄辛散、破气消痞之枳实，将其用于治疗暑温、伏暑。其自注云：“加枳实者，取其苦辛通降，开幽门而引水下行也”“半夏除水痰而强胃”，点明了小陷胸加枳实汤既可以治痞，更可以治痛的机制。枳实开幽、半夏强胃之说，均为吴氏创见，其《医医病书》“枳实枳壳论”曾提及“枳实，坚实下沉，专走幽门……逐渣滓痰饮，使由小肠而入大肠”。在治疗水饮、咳嗽的医案中，吴鞠通频繁应用枳实，或合大小青龙汤、木防己汤以化饮，或合二陈汤以祛痰，或配苓桂剂以通阳宣痹。在其余加减半夏泻心汤方后，亦有“枳实生姜宣胃”、芍药“收脾阴”、川连、牡蛎“存阴泻邪热”等宝贵用药经验[9]。

1.2 陷胸合方，泻心加减

对阳明暑温之轻者，吴鞠通以小陷胸加枳实汤治疗；针对暑湿、湿热类温病里结阳明之重症，“三焦俱急，大热大渴”“舌色金黄，痰涎壅甚”，吴氏将小承气汤与小陷胸汤合方，既弥补了叶天士应用小陷胸汤没有加大黄的手法这一缺憾，同时也发展了承气类方变化的种类。另一方面，吴鞠通在《温病条辨》中总结叶天士经验拟定条文方剂的同时，也融入了自己的经验和理解。如人参泻心汤补入“湿热上焦未清”“舌滑脉缓”，加减人参泻心汤补入“疟伤胃阳，气逆不降”，半苓汤补入“不饥不食”，加减泻心汤方中补入楂炭，均属吴氏临证心得体会[10]。

2 辛苦寒温合方，当为厥阴定例

后世往往重视吴鞠通在继承叶天士临床经验、总结发挥温病学理论方面做出的巨大贡献，但对其深研仲景、变化经方的方面却容易忽视。吴鞠通在叶氏经验的基础上，对“半夏泻心汤法”有自己独特的认识。在《温病条辨》加减人参泻心汤方后，吴氏云：“按大辛大温，与大苦大寒合方，乃厥阴经之定例……肝宜温，胆宜凉，仲景乌梅丸、泻心汤，立万世法程矣；于小柴胡，先露其端。”可见其认为半夏泻心汤当与乌梅丸归属于同一类，当为厥阴病的主方，二者均符合厥阴病治方配伍的基本规律，甚至认为小柴胡汤也符合该原则，“于小柴胡，先露其端”。小柴胡汤作为少阳病的主方，可以同治肝胆，“肝宜温，胆宜凉”，其组方也包含了辛温与寒凉的配伍。若从更深的层次来理解，即揭示了与少阳病互为表里的厥阴病，需要以“大辛大温，与大苦大寒合方”为原则。吴氏的这一发挥，将经方中大辛大温与大苦大寒配伍的方剂作为厥阴病主方，则有可能解决了厥阴篇这一“千古疑难”缺少方证的问题，为厥阴病的临床辨治提供新思路[7]。

笔者认为除加减人参泻心汤外，这一观点或可从《温病条辨·中焦篇》第90条中得到印证：“滞下湿热内蕴，中焦痞结，神识昏乱，泻心汤主之。”该条是依据《临证指南医案·痢》陆案订立，案中患者上见“神识昏乱”，当为邪热内迫，心包受邪，扰及神明；下有“湿注自利不爽”，符合厥阴热利的特点，同时原案中还有“将变柔痉”之虑，属厥阴风动之象。以上均可归属于厥阴病的范畴，叶氏虽出方却未言其机要。吴鞠通发挥出“泻心汤”为厥阴主方的认识，不但拓展了泻心汤的应用，也有助于加深对厥阴病的理解。

需要注意的是，吴氏在《温病条辨》乌梅丸方后指出“盖泻心治胸膈间病，犹非纯在厥阴也，不过肝脉络胸耳”，因为相较于乌梅丸，半夏泻心汤没有乌梅，也没有白芍、木瓜之类，缺少酸药收敛柔肝之用，因此主要用于“胸膈间病”或心下痞满之证，故而吴氏称其“犹非纯在厥阴”[11]。吴鞠通是在叶氏医案基础上认识到这一点的，其认为“呕吐哕痞”等疾患的根本原因在于肝气冲逆犯胃，半夏泻心汤有泄肝安胃之能，故用而治之[12]。

关于半夏泻心汤的六经归属，当代经方家胡希恕基于六经八纲的认识，认为厥阴病属于半表半里阴证，处方用药特点为寒热并用，半夏泻心汤为其代表方剂，“适用于上热下寒属厥阴病证见呕而肠鸣者”[13]。这一观点较之叶吴从脏腑经络出发的传统认识，“苦寒泄厥阴以舒其用，辛热合阳明以利其腑”，可谓有殊途同归之妙。

3 制方搜寻叶案，临证法活机圆

叶天士对半夏泻心汤的应用加减变化繁杂，吴鞠通采辑其中部分，整理为《温病条辨》的条文。如治疗上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓的人参泻心汤，治疗太阴脾疟，寒起四末，不渴多呕，热聚心胸的黄连白芍汤等，成为后世参考应用的典范，可见时人“若欲金针暗度，全凭叶案搜寻”之语不虚[14-15]。除此以外，《温病条辨》中尚有加减人参泻心汤、泻心汤、半苓汤等条文，通过对该类方剂的分析，可以看出吴鞠通总结叶氏应用的核心药物以黄连、生姜、半夏、枳实为主，其或加干姜、生姜以开痞，或加芩连以泻热，或加人参以通补胃阳，或用白芍以涌泄厥阴，或加杏仁开宣肺气以利湿，或合分消三焦法以渗下，如此等等，不一而足。

然吴氏亦为临床大家，《吴鞠通医案》便为其医学理论与临床实践相互结合的产物[16]。书中多有其应用半夏泻心汤、苦辛开泄法的案例，试举几例如下：

卷一弈氏之伏暑案，患者身热泄泻，腹微胀痛，舌苔不甚黄，口不甚渴，烦躁不寐十余日，实属难治。吴氏先以清化湿热、开宣中上二焦为法，后“诸症渐减，惟心下痞闷”，“与泻心法”，加茯苓、薏苡仁以利湿、枳实生姜以宣胃除饮，待痞减后，再清阳明火热以治伏暑。

卷一马某之暑温案，为暑热伤阴后病尚未痊，又加饮食不调，故而腹痛便溏，欲作滞下。视吴氏处方，乃治痢祖方黄芩汤之变法，芩、连、枳、朴合入白芍、木香、楂炭等，颇有加减泻心汤之意。

卷一王某之湿温案，心下两胁俱胀，舌白，渴不多饮，呕恶嗳气。吴鞠通用生姜泻心汤苦辛通降，药后阴霾一退，湿已转阳，后续视病情变化，依次予玉女煎合犀角地黄汤、小承气汤法、增液法、甘寒合化法、复脉法。此案可谓吴氏对湿温病逐层递进治疗的示法，有助于对《温病条辨》诸法的理解。

除以上治案外，如卷三水气之章案用半夏泻心汤原方，卷二张某之滞下案用开太阳、阖阳明与泻心法合方，卷三张氏之痰饮案用二陈苓桂与泻心汤合方，均为吴氏于临床灵活应用之手笔，有示人以法之妙。

4 小结

《清史稿》记载吴鞠通“学本于桂”，《温病条辨》中吴鞠通对于泻心汤的药味加减应用有着明显的叶天士思想的痕迹。吴鞠通对于叶天士思想的继承不是局限于机械地模仿和简单的药味加减，而是结合自己的临床经验，将苦辛开泄法进一步拓展，并提炼出理论。

随着时代的发展，现在中医临床上类似于明清时代具有传染性的温病也越来越少见。但随着人们生活水平的提高，内生火热、湿热中阻的病证日益增多，这与外感温病有着类同的病机。同时，因为温病学方剂的结构严密性不如经方，变化灵活，初学者往往有无所适从之感。因此，重点关注温病医家“法”的研究思路，对指导继承、发扬前人学术经验有重要的意义。半夏泻心汤及其衍化方在温病外感湿温、内生湿热的运用，体现了吴鞠通对半夏泻心法“苦辛开泄”“辛温寒苦合方”的认识，同时也是吴鞠通全面总结叶天士学术经验的证明。

半夏泻心汤经张仲景提出，经过一代代医家的临床实践，拓宽了其应用范围。至清代吴鞠通吸收叶天士的临床经验，在方法学的高度提炼并发展了“苦辛开泄法”，博采众长，兼收并蓄，创造出了新的方剂并将其纳入三焦辨证体系，完善了温病学的大厦。后人应当向先贤们学习，在继承的基础上创新，正像习近平总书记所言“传承精华，守正创新”，将中医事业发扬光大。