护理中断事件理论与干预研究进展

张 娟，肖 力，兰 飞，温贤秀*

1.成都中医药大学护理学院，四川610072；2.四川省医学科学院·四川省人民医院

中断事件首次由美国著名社会学家Zimmerman和West 于1975 年在社会学领域提出[1]。社会学家Jett 等[2]将中断事件分为侵扰型(intrusion,I)、分心型(distraction, Dt)、矛 盾 型(discrepancy, Dc)、毁 损 型(break,B)4 个类型。Beckman[3]自1984 年将中断概念运用于医疗领域。国内学者将护理中断事件(nursing interruption,NI)定义为在规定的时间角色和环境中,护理人员在提供合乎伦理规范的护理服务过程中,所遇到的突然发生、打断或延缓当前事务、分散接收者注意力的外来行为[1]。本研究通过对护理中断事件的现有理论研究及干预管理方案进行综述,旨在为进一步深入研究提供思路,也为临床中管理护理中断事件、防止护理不良事件的发生提供参考与借鉴。

1 护理中断事件的理论研究进展

自20 世纪20 年代初以来,心理学研究人员就以有限的注意力能力模型来研究注意力和干扰[4],之后对于干扰和中断的理论研究有以下理论或模型。

1.1 前瞻记忆理论 前瞻记忆是指对在未来恰当的情景或时间,在没有直接的外部提示的情况下,从事先前计划好的目标活动的记忆[5]。前瞻记忆故障可能在许多工作场所产生负面影响,如空中交通管制或重症监护室,因为在这样的自然环境中,预期的动作通常相当复杂[6]。根据McDaniel 等[7]前瞻记忆理论,由于被突然出现的事情打断,护士很容易忘记或很难恢复到从事和(或)即将从事的护理工作；即使能恢复,也会从已做过的某一步骤重新开始或跳过某一步骤,影响到正在从事或将要从事的护理工作。为了恢复到之前的状态,护士需要非常努力重建中断前的记忆,但可能会大大增加错误、重复和省略的概率。所以,护理中断事件能影响护士的当前记忆,破坏工作流程的连续性,甚至会导致给药错误。

1.2 中断管理阶段模型(interruption management stage model,IMSM) Latorella[8]基于理论和实验的支持提出IMSM,对人在复杂系统中的中断认知过程建立了模型,是第一个完全基于人们如何处理中断、管理中断而建立的模型,描述了中断管理的4 个阶段,分别对应了4 种不同的影响和5 种中断管理的行为。

1.3 中断管理决策框架 许多中断相关的研究工作都是探索减轻中断的负面影响,如通过使用传感器和代理技术[9-10]来检测和管理他们的中断,减少不必要的干扰,但这低估了中断的来源和内容对中断管理决策的影响。Grandi 等[4]提出的中断管理决策框架,将情景分为认知背景、社会背景和关系背景。个体能意识到自己的认知和社会背景,但他们对关系背景的认识在某种程度上是未知的。因此,他们通常会尝试减少关系背景的不确定性来预测中断值,对中断做出最佳反应。该理论框架指导了对护士对中断的反应以及情景因素和/或相关领域的调查。

1.4 中断管理模型(IM) 中断管理模型认为实现中断有效管理的一个有希望的方法是引入多模式接口,在感官通道上分布信息,以确保可靠、及时的检测、准确的解释以及对中断任务和信号的适当处理[11]。

1.5 中断的特征、结果和干预模型(COI 模型) COI模型[12]是由中国学者在三维护理质量测量模型等关于护士活动中断和病人安全的研究结果上建立的一个新的中断理论框架。根据COI 模型,中断的特征包括中断频率、中断类型或中断来源；结果定义为中断对病人安全的后果；干预定义为预防或减少中断的策略,以提高病人安全。在一项描述性研究中,作者主要对COI模型的前两个组成部分进行研究,并测量儿科病房中断事件的特点和结果,未对干预部分进行开发和评估。

1.6 其他理论 护理中断事件及不良事件的分析模型还有瑞士奶酪模型和功能共振事故模型。前者被Alvarez 等[13]运用时发现护理中断事件是多数护理不良事件的诱发因素,并运用鱼骨图系统查找了问题的根本原因,消除了原因产生的不利因素；后者能解释护理中断事件导致正向和负向双重影响的原因及分析其根本原因,产生积极因素,能更好地分析护理中断事件与护理不良事件的关系[14]。

2 护理中断事件的管理及干预

2.1 减少外界中断来源 减少外界中断来源的措施包括从环境上和管理上进行改善,如环境上可设置黄色地板区域为“无中断区域”或安全区,或在给药区域张贴通告或“Do not interrupt”或“STOP”警语,或通过护士给药时佩戴醒目的“请勿打扰”的腰带、背心、肩章[15-17]等措施来提醒潜在的外界中断来源（如病人、家属及其他医务人员）护士正在操作，不能打扰,以免护理差错事故的发生。改善措施使给药护士可以不受打扰,降低给药安全事故发生可能性，如指派额外的护士来管理多任务[18],或使用助理护士或护理员[16]来筛选过滤必须传达给护士的任务,或佩戴“答疑天使”标牌来解答病人及家属相关问题[19]。但这需要增加额外的人力成本。

2.2 保护“易感人群” 保护“易感人群”是指通过策略使正在给药的护士不被中断事件影响以减少不良事件的发生。Henneman 等[20]提出的Stay S.A.F.E.中断管理策略是基于目标记忆模型，在高风险、易出错的环境中通过基于注意力的护士培训成功管理干扰的措施。“Stay”指保持身体在你目前的位置,继续从事手头的任务；“S.A.F.E.”分别代表大声且具体地说出你正在做的事情；让打断你的人知道你已经知道他或她的存在(口头或手势)而不把目光从当前任务上移开；继续专注于你现在正在进行的任务1～2 s（如核对病人姓名、药物等）,然后在你可以暂停的时候（如完成口服药发放）,找一个休息的时间；估计时间,直到你能处理好被打断的人。持续性S.A.F.E.中断管理策略为正在被干扰的护士提供了一个有效应对措施,避免了被动接受中断事件的无力,能够缩短参与者偏离主要任务的时间。Ratwani 等[21]也提出了“认知策略”管理中断事件，包括停止当前任务并开始中断事件、在参与中断事件时继续当前任务、拒绝或延迟中断事件,急诊医生在执行高风险的主要任务时使用这些策略可以减少某些中断的干扰。

2.3 形成预警氛围 在护士工作环境中形成预警氛围可减少同事及自身来源的护理中断事件。王玲玲等[22]制定红色及黄色标准化预警项目，通过多渠道宣讲,使医务人员、病人及家属形成预警思维,从而防范和减少护理中断事件。Zakria 等[23]开展的3 个月“安全教育项目”及制定的“安全教育手册”能提高护理人员安全给药相关意识、知识和技能。另外,通过要求护理人员上班时间不带手机、不接待朋友、不谈论与工作无关的话题[24]可减少护理人员自身来源的护理中断事件。通过培训可使医务人员、病人及家属知晓不打扰正在给药或进行要紧操作的护士的危害及重要性,并自觉遵守约定,从而在整个科室乃至整个医院逐渐熏陶,形成一种良好的预警氛围。但临床工作中要求护理人员上班时间不带手机可能执行起来会很困难,需要进一步研究来管理由于护理人员自身手机铃声带来的中断。

2.4 其他措施 谢建飞等[25]以“知-信-行”模式和PDCA循环等落实质量控制,创新并实践护理中断事件干预方案,可有效改善护理工作质量与结局,有利于提高护士工作效率与自我效能感。李严峰等[26-27]运用根本原因分析法分析病房护理中断事件的原因并采用干预性管理减少了护理不良事件的发生。这些研究运用了科学的护理管理手段或工具,能在有效管理护理中断事件、确保病人安全方面发挥作用。

3 小结

护理中断事件会对病人安全及资源造成影响,还会对护理人员带来焦虑、压力或增加工作量[28-29]。美国卫生保健质量管理局在2003 年报告中指出,减少中断事件可减少医疗不良事件[30]。但Raban 等[31]在2012年的一篇系统评价中纳入了10 项研究结果表明有微弱的证据表明干预措施的有效性可以显著降低中断率,并且非常有限的证据证明其可有效减少药物管理错误。而2015 年有学者纳入19 篇文章进行综述表明需要进一步探索护士在服药期间如何管理干扰[32]。可见,对于护理中断事件干预方案与护理不良事件之间的相关性研究结果不尽一致，还需进一步探索。

综上所述,国内外对于护理干预事件的理论研究进展缓慢,深入研究开展不够,未能全面阐述其机制，相关的临床干预措施也还在逐步探索中,循证研究较为缺乏。为进一步阐明中断事件与安全风险的相关性,需要设计更为严谨的试验性研究或高质量的系统评价来证实,还需深入挖掘其理论基础及作用机制,从而制定科学严谨的干预方案,运用服务于临床,减少护理不良事件的发生,保障病人安全。