消化内镜的带教要点和体会

陈君千，黎颖婷，林晓丰，黄马养，吴皓萌，刘添文

（广州中医药大学第二附属医院/广东省中医院，广东 广州 510120）

0 引言

消化内镜诊疗技术是消化科医生必须掌握的核心技能，熟练掌握胃肠镜检查及常规内镜下治疗是内镜医生进一步掌握ESD、EUS和ERCP等高阶技术，并成长为“3E”人才的基础。让消化科研究生在规培阶段掌握内镜的操作与诊断的要点，并且规范进行内镜操作，是临床带教医师的重要任务。现将近年来的带教要点和体会总结如下。

1 胃镜检查带教要点

胃镜检查是消化内镜检查最基础的操作，但需关注的是，一方面术前评估不充分时容易出现误吸等并发症，另一方面上消化道恶性肿瘤的发病率高，早期恶性肿瘤难以发现，操作不规范、对胃镜下病变认识不充分时容易出现漏诊、误诊[1]。因此，在进行胃镜检查带教时，强调检查过程安全，不出现漏诊十分重要。

1.1 胃镜的术前准备。指导规培生进行术前评估。除了考虑患者临床诊断外，还应关注是否有肝病、心脏病、肺部疾病的病史，判断检查的风险高低，是否有服用特殊的药物如抗凝抗聚、激素等药物，是否有HP感染病史及抗HP治疗史，禁食时间是否足够，是否存在胃潴留可能。此外，还需提醒规培生重视检查前胃部的准备，患者在检查前的10 min需要口服祛泡剂和黏液去除剂，以清除胃内的黏液与气泡，在检查的过程中也需要根据胃内情况随时对胃内黏液进行冲洗，以利于提高微小病变的检出率[2]。

1.2 操作技巧。进行胃镜检查时，要遵照两进两出的顺序进行全面观察，重点观察病变好发部位，如胃角、胃体小弯、胃体前壁、贲门部等，若黏膜表面有黏液附着，需要冲洗以充分观察以防漏诊，观察贲门部时，需要注意被镜身遮挡的贲门部情况，避免遗漏病灶[3]。

向规培生强调切忌在无视野状态下进镜，以防出现出血、撕裂、穿孔等并发症。在插入食管入口后会有一种“落空感”，镜下可看到直行的毛细血管，这些血管的走行方向就是进镜方向。过贲门后，从胃体进入幽门的过程中，因胃内充气不多，较充气多时更能清晰地观察到胃体后壁的情况，故应在这时进行胃体后壁的观察。通过幽门时，切忌一直往前用力，而是应该在紧贴幽门后稍右旋镜子的同时往前送镜，这样不容易导致前壁黏膜的损伤，若进入十二指肠球部时无视野，提示镜子前端紧贴球部前壁，这时稍往后退并右旋即可看清球部，球部是溃疡好发部位，需仔细观察。如发现病变需要将病变的部位、大小、色泽、柔软度等情况进行详细记录。按照国内学者的推荐，应留图40张，如发现病灶，则需额外留图，包括远观、定位、近观、放大精查等图片，同时也需要保证每张图片的清晰度。

2 肠镜检查带教要点

当前肠镜检查以单人操作式结肠镜检查为主，通常在熟练掌握胃镜操作后开始学习，此时规培生已对内镜检查的适应证、禁忌证、术前准备、内镜结构与保养、病理活检方法、内镜清洗与消毒等内容等有了一定认识，但肠镜检查的理论知识仍需作为重点学习[4]。此阶段的理论知识主要包括：①熟悉并掌握消化道解剖、各种消化道病变内镜特点及病理特点；②肠镜操作指南的学习；③学习肠镜诊断报告书写，做到规范化诊断。

肠镜检查操作的学习是循序渐进的，可分为以下五个步骤：观摩学习、退镜、进境、独立操作。观摩学习：初学肠镜时，学生在一旁观摩带教老师操作，对肠镜操作形成初步影响，掌握内镜下肠道的解剖标记及通过不同解剖部位的操作技巧。退镜操作：初学肠镜的学生对于肠镜操作比较陌生，冒然进境，风险较高，可由指导老师完成进境后，由指导老师指导学生退镜，退镜时需仔细观察回肠末段、回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠，尤其是皱襞背侧及转折处，特别应注意结肠黏膜的色泽、光滑度及血供情况等，退镜时间不宜过快，不能低于10 min，待学生熟练掌握肠镜退镜后方可学习进镜。进镜操作：降乙交界的进镜操作是学习肠镜的难点，花费时间较长，因此带教老师在指导学生操作时需强调“寻腔插镜”的原则，配合以侧滑、右旋回拉、直线进镜等手法，对于乙降交界、脾曲、肝曲等肠道急拐弯处，这些部位进境时往往呈锐角，应采用“进退拉直法”并配合抽气，使锐角钝角化，并旋转镜身或转动体位方可发现肠腔的走向[5]。独立操作：规培生在学会退镜及进镜后，可独立操作，但指导老师要做到放手不放眼，注意观察学生在操作过程的不良习惯并及时纠正，同时指导学生操作，避免学生因不熟悉而造成漏诊。

3 内镜下治疗的带教要点

内镜下治疗技术可用于消化道出血、消化道病变、胆胰疾病的微创诊治等方面。主要包括消化道早期癌肿黏膜切除，有冷切除术、电凝电切术、氩离子凝固术、内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），以及由ESD衍生的内镜黏膜下肿瘤挖除（endoscopic submucosal excavation，ESE）、内镜黏膜下隧道肿瘤切除（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）、经口内镜下食管括约肌切开术（POME）等；超声内镜引导下胆胰穿刺；胰胆管逆行造影（ERCP）；经皮胃造瘘术；内镜下内痔套扎术；消化道出血、狭窄及异物的内镜诊疗等。带教时需注意以下要点：

（1）明确把握内镜下治疗的适应证。消化内镜治疗技术虽为微创，但作为一种侵入性操作，创伤是不可避免的，所以必须严格把握其适应证及禁忌证。例如ESD作为内镜下治疗消化道病变的微创手术，目前国际上多项指南和共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。然而，ESD治疗早期胃癌易出现出血、穿孔等并发症，因此，ESD术前必须充分评估手术适应证，减少术中出血、穿孔及肿瘤术后复发。例如对于早期胃癌，目前国内外指南中公认的ESD绝对适应证为病灶直径≤2 cm、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。若不伴有脉管浸润，以下类型肿瘤发生淋巴结转移的可能性亦非常小，适合进行ESD治疗[6]：①病灶直径＞2 cm、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；②病灶直径≤3 cm、合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；③病灶直径≤2 cm、无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。另外研究还显示，病灶直径≤3 cm的分化型浅层黏膜下癌（sm1，黏膜下层浸润深度≤500 μm）发生淋巴结转移的风险亦较低，在大多数情况下应用ESD可达到治愈性切除。只有牢牢把握适应证，ESD才能在临床中发挥侵袭性小、一次性完整切除较大黏膜病变、病理诊断准确、术后复发率低及康复快等优势和特点。

（2）明确内镜治疗禁忌证，才能避免医疗事故及并发症等的发生。例如目前较为公认的ESD禁忌证包括：①有淋巴结转移或远处转移；②肿瘤侵犯固有肌层；③合并心、肺、肾、脑、血液等重要脏器严重疾病；④有严重出血倾向[7]。因此，内镜治疗带教时，应严格遵照指南执行，术前应充分评估适应证及禁忌证，完善检查明确肿瘤分期、综合考虑手术风险和患者的长期获益再实施内镜下治疗。

（3）加强理论基础学习，包括解剖学结构的学习、不同内镜设备和不同的器械认识及运用。①消化道的解剖知识是内镜治疗的基础和关键，这包括病变本身部位的解剖层次和与周围器官的解剖关系。例如进行ESD手术操作时，必须明确黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层的关系，明确病变的侵袭层次，从而确定有效方案明确剥离的范围及深度。如ERCP术前，必须熟练地掌握十二指肠乳头为肝胰壶腹的开口处，有倒梨型、半球型、斜柱型等多种形态，其上方2厘米左右，常常可以看到十二指肠小乳头为副乳头等等基础解剖知识；②不同的内镜设备，具有不同的构造及操作方式，通过带教指导学生熟悉内镜的结构和性能，才能最大限度地利用内镜完成内镜下治疗；③随着内镜治疗的发展，内镜器械层出不穷，不同的内镜下治疗，需要的内镜器械也有差异。工欲善其事必先利其器，进行内镜下治疗时，必须充分掌握治疗所需要的器械及配件以及每种器械的不同适用范围，这需要平时对于带教学生的介绍和指导。例如ERCP中导丝、切开刀、鼻胆管、胰胆管支架、扩张球囊、取石网篮等配件不同的属性及不同的适用范围，根据术中情况运用不同的规格以及每种器械的运用方法，都需要靠基础知识储备以及术中随机应变。

4 带教体会

为了让带教取得良好效果，我们制定了详细的带教计划，内容包括考查基础-授课-手把手-独立操作-考核几个环节，目的是希望规培生在学习期间可独立完成基本胃肠镜检查，初步掌握内镜下诊疗手术。

规培生入科后先进行基础理论知识摸底，通过观察、考核评估其理论和操作基本水平，并根据学生自身专业特点、需求等方面，给予分配具有个体化特点的培训方案，一般分为初级阶段（胃肠镜检查、常规诊疗）和高级阶段（ERCP、EUS、ESD），根据方案的不同分配带教老师。随后可通过讲座、视频讲解、实操演示等形式进行授课，使学生掌握各种操作的适应证及禁忌证、手术前准备及手术后常规处理、并发症处理，熟悉各种突发紧急事件的应急预案、内镜室的安全管理、病员的安全管理、工作人员的职业防护安全、仪器设备的使用安全等内容，并通过每周、每月、每季度定期的业务学习、阅片会，让学生对特殊病例及疑难病例进行总结分析，达到温故知新的效果。由于消化内镜诊疗所使用的器械较多，不同品牌的内镜、耗材在使用过程中的作用都有区别，尤其对于专培阶段学生，ERCP、ESD所用到的耗材种类、用途、选择技巧繁多，为了让学生能更快的掌握如何选择和使用，在进入操作前2周，会对学生进行器械熟悉培训，包括各类内镜及耗材的介绍、参与洗消流程熟悉内镜构造、在实际诊疗过程中进行演示等。

手把手教学阶段，带教老师会站在学生身后共同操作内镜，规范学生的操作手法及技巧，遇到复杂情况，带教老师及时进行干预并指导，避免独立操作的盲目性，不仅提高了针对性和对关键技术的认识，也增强了学生的积极性和自信心。但手把手教学应该避免单纯的在学生做不下去老师接手完成，而是应当在接手后对操作手法和技巧进行演示、讲解。手把手教学时间将根据不同学生的掌握情况进行制定，后逐步过渡到独立诊疗操作，此阶段带教医师放手不放眼，及时指出操作中的错误与不足。为保证操作安全，学生独立操作的病例需经过筛选，同时限定学生操作时间，如操作时间过长或多次尝试未成功，带教老师应及时接替完成。在消化内镜带教过程中，科室充分发挥了高年资护士的带教能力，允许他们对进修医师进行适当指导，不仅可提高整体带教水平，也提高了学生学习效率。

规培期满的考核，内容包括理论知识和内镜操作两部分。理论知识的考核包括内镜操作的适应证、禁忌证、术前术后的处理、并发症的处理以及内镜诊断等多个方面的内容，内镜操作的考核包括内镜操作的规范和内镜技术的掌握，如受训者在胃镜操作中的食管插入成功率、肠镜操作中进境至回盲部的时间、ERCP乳头插管的时间和成功率等指标。

此外，带教医师也需征求规培生的意见和建议，发现自身工作中的不足，及时总结经验，改进带教方式方法，不断提高带教水平，做到教学相长。体会是：①制定合理的教学计划和教学方案，一个合理而规范的培训方案是内镜教学的基础，可以起到事半功倍的作用。由简单到复杂，由一级手术到四级手术循序渐进教授指导。在保证患者安全的前提下，根据内镜中心实际情况，制定培训方案，结合学生的专业情况和内镜基础进行分组并制定了具有针对性的培训方案，因人施教，确保学生循序渐进地掌握内镜下的治疗方式；②开展多种形式的内镜治疗教学模式，包括定期授课及病例分享，手术观摩及手术视频学习。例如每周至少进行一次科室内部交流学习和病例分享课程，结合本中心近期发现的特殊病例和进行的特殊手术进行分享和分析；③体外练习、手把手教学：通过动物模型进行体外内镜下治疗练习，可有效地锻炼手术技巧，减少并发症发生，提高患者满意度。同时，不定期召开内镜下治疗沙龙或手把手交流，为内镜带教提供一个很好的平台，提高学生的兴趣，有利于学生快速成长；④指导并发症的防范及处理。内镜下治疗的增加，不可避免的会出现手术相关并发症，常见的如消化道出血、穿孔、感染以及术后狭窄等，因此，积极的进行防范和处理显得尤为重要；⑤加强学生人文关怀。消化内镜检查属于有创性检查，目前多数患者对于消化内镜检查并没有明确的认识，对其具有本能的恐惧感，易有紧张、焦虑、恐惧等情绪，对于消化内镜检查的效果尤其是普通消化内镜的检查效果影响较大。因此，在进行消化内镜检查前，培养规培生对患者进行健康教育，让其对于行消化内镜检查的必要性以及消化内镜检查的过程有一个全面的了解，能明白并配合完成检查；其次，教会规培生鼓励患者，增加患者完成检查的信心和依从性[8]；在检查过程中，提醒规培生时刻观察患者的情况，若患者明显不适，可放慢进镜的速度，减轻患者的痛苦，充分保障检查结果更加清晰；检查结束后，让患者休息一段时间，观察患者是否有不适[9]；对于行无痛胃镜的患者，需要全程观察患者生命体征，避免出现麻醉意外，术后需要专人观察复苏情况，待患者无头晕后方可起身下床。