冠心病合并房颤患者行左心耳封堵联合支架植入一站式手术的护理体会

姚燕，孟洁

（江苏省苏北人民医院 CCU，江苏 扬州 225000）

0 引言

房颤是心内科常见病，好发于中老年人。根据2014年《中国心血管病报告》，国内30～85岁成年人房颤患病率为0.77%，基于此患病率和中国人口规模，估算我国房颤患者数量为800万～1 000万[1]。2016 ESC房颤管理指南[2]提出，男性CHA2DS2-VASc 评分≥2 分，女性≥3分，提示房颤血栓高危，推荐长期抗凝治疗（Ⅰ，A）。然而长期抗凝治疗会增加患者发生出血并发症的风险，并且需要定期监测凝血功能，治疗费用昂贵，即便目前已有新型抗凝药物不需要规律监测凝血功能，但也不能减少患者发生出血并发症的风险[3]。有调查数据表明，我国房颤患者抗凝治疗率不足10%，且22.1%的患者在治疗后3个月停药，治疗后1年、2年的停药率则分别高达44.4%、60%[4]。近年来新兴的左心耳封堵技术通过隔绝左心耳和心房的血流交通来预防血栓栓塞性不良事件的发生，但该技术的顺利实施要求医护人员操作非常娴熟，并且冠心病合并房颤患者多为老年人，脑卒中和出血发生风险较高，良好的围手术期护理干预是提高手术成功率和有效率、促进患者预后的重要保障。

2019年12 月至2020年6月，苏北人民医院对6例心房颤动合并冠心病患者实施了左心耳封堵联合支架植入一站式手术，手术效果满意，现将护理方法及体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择本院2019年12月至2020年6月收治的6例冠心病合并房颤患者，其中男4例，女2例；平均年龄（69±9）岁；房颤病史平均（13±2）年，合并有脑栓塞4例，高血压病4例，肺部感染2例，高血脂病1例；心脏彩超示左室内径LVD（51.5±5.5）mm，左室射血分数LEF（50.5±9.5）%。6例患者CHA2DS2-VASc（血栓栓塞风险）评分为（4.5±0.5）分，HAS-BLED（抗凝治疗出血风险）评分为（4.5±1.5）。6例患者CT心脏增强均显示冠状动脉血管存在中重度狭窄，均有心绞痛发作病史。

1.2 手术方法。指导患者平卧，碘伏消毒后铺巾，采用局部麻醉方式（1%利多卡因），选择左侧桡动脉实施穿刺，成功后置入6F动脉鞘管并注射肝素，5FTIG造影导管分别行左右冠状动脉造影术。观察造影结果，在冠脉病变处行球囊导管扩张形成及支架植入术，重复造影见病变残余狭窄为O，未见夹层、血栓、气栓。继续行左心耳封堵术，于镇静麻醉下插入食道超声探头以指导房间隔穿刺及评估左心耳形态，选择右侧股静脉实施穿刺，成功后置入6F鞘管，沿导丝送入Swarts长鞘至上腔静脉，退换房间隔穿刺针，在X线及食道超声的监测下行房间隔常规穿刺，送入导丝至左上肺静脉，退长期内鞘，沿长鞘送入猪尾巴导管，造影过程中调整长鞘至左心耳（其间监测左心房压力保持10 mmHg以上），以右肩位及肝位行多角度造影，选择合适大小的封堵器，将封堵器沿鞘管送至左心耳并展开，X线、超声示封堵器形态好且良好固定，不影响二尖瓣启闭、肺静脉开口，牵拉试验后，再次造影见封堵器形态好，食道超声多角度检查及造影证实封堵器位置固定良好，未见明显残余漏，符合COST原则后释放封堵器。术毕，撤鞘管，穿刺点加压包扎，患者全麻苏醒后入住CCU。6例患者中有1例植入支架后撤出桡动脉鞘管时发生桡动脉痉挛和迷走神经反射，表现为心率减慢、血压下降，予补液、多巴胺、阿托品处理后好转。6例患者均未发生心包填塞并发症，术后给予心电监护并实施抗感染、抗凝等治疗，3～6 d出院，出院后1个月检查心电图和食道超声，均未发生相关并发症。

2 结果

6例患者施行左心耳封堵联合支架植入术，并辅以全面的针对性护理后全部康复出院，且未发生相关并发症。

3 护理

3.1 术前护理。①安全管理。本组多数患者合并脑栓塞、高血压等疾病，跌倒风险大。所以患者入院后密切监测生命体征，重视不适主诉，观察心绞痛发作情况，如频率、时间、疼痛特点和发作类型等；观察心电图波形变化和心肌损伤标志物水平变化。提供生活照护，避免过劳、情绪激动、寒冷刺激，保持大便通畅，以免诱发心绞痛；②完善术前检查及术前准备。冠脉支架植入术及左心耳封堵术前必须进行相关影像学和血液检查，明确心功能和左心耳的解剖情况。护理人员协助完成心功能、凝血功能、肝肾功能和血常规等检查化验。由于患者高龄，部分还有脑梗死、肺部疾病等病史，故术前依据患者情况实施相应的检查，如头颅和胸部CT、磁共振、肺功能检查等，以充分评估患者手术风险。因术后需下肢制动，故术前开始指导患者练习床上大小便。患者为全麻，术前8 h禁食、6 h禁饮。入导管室前建立可靠的静脉通路；③术前心理护理。本组病例由医护人员与患者及家属共同介绍手术过程、手术目的、手术配合要点等，讲解技术优势和成功案例，消除患者的心理压力和负担，确保患者能够积极配合手术治疗。

3.2 术后护理

（1）常规护理。术后留观至患者神志清楚，方可由平车送至监护室。术后24 h给予常规心电监护，密切观察心率、血压、呼吸和氧饱和度情况。协助患者采取去枕仰卧位4～6 h，并将患者头偏向一侧，禁食禁饮4-6小时后可逐渐进食流食和普食，予持续低流量吸氧。

（2）穿刺部位的护理。冠脉支架植入术行桡动脉穿刺，术后予动脉压迫器压迫，常规给予患者体位垫，抬高术侧肢体以缓解末梢肿胀，指导患者进行手指关节活动训练，评估手背动脉搏动，观察穿刺处及前臂有无肿胀出血，每两小时根据穿刺点情况适当松解压迫并记录，至术后6 h酌情取下压迫器，评估有无假性动脉瘤形成。左心耳封堵术行股静脉穿刺，术后予弹力绷带包扎并妥善固定砂袋4～6 h，以达到压迫止血的目的，同时要加强巡视，及时发现和处理渗血、血肿等不良情况。

（3）术后并发症的观察与护理。①心包填塞：左心耳是左心房延伸出来的盲端，耳壁有厚有薄，手术操作时极易导致较薄处的耳壁破损。研究[2]显示，左心耳封堵术后易发生心包积液，发生率为1.02%。因此患者返回病房时，监护室护士与导管室护士详细交接。本护理单元在参考朱欢欢等[6]对心包填塞患者急救护理的安全管理基础上，修订心包填塞急救流程并培训实施，配备心包穿刺急救箱，将心包填塞急救物品集中放置并定点存放。术后第2 d，通过超声心动图检查封堵器位置和心包填塞发生情况。本组6例患者术中及术后未发生心包填塞情况；②心律失常：通过心电图观察患者心率、心律的情况。警惕异常心电图，并注意观察患者有无心悸、胸闷、气短、气促、严重心律失常等情况，及时告知医生进行检查；③封堵器移位、脱落 封堵器脱落在不同位置会导致不同的临床表现，如脱落在胸或腹主动脉时可无明显异常，但可在TTE（经胸心脏超声心动图）时发现；脱落在左心房或心室内可因左房室瓣功能障碍或左室流出道阻塞而表现为心慌、胸闷，更有甚者会因室性心律失常而危及生命。术后严密监护患者有无上述症状，如有必要，可行床旁心脏超声予以确诊，确诊后及时通过介入或外科手术进行处理；④出血：术后监测患者肾功能，评估患者出血风险，并根据监测和评估情况以及患者实际情况进行个体化抗凝治疗。术后护理人员每小时检测患者瞳孔是否等大等圆，询问患者有无头痛、肢体无力等脑出血先驱症状，大小便颜色是否正常，并定时为患者测量血压，合理补液。严格按流程实施各项护理操作，并注意动作轻柔，适当延长按压止血时间；⑤栓塞：术后遵医嘱实施皮下注射和口服抗凝药物治疗，及时完成检查、化验，监测国际标准化比值（International normalized ratio，INR）是否达标。术后第1、3日，超声心动图检查封堵器形态和位置有无异常以及是否发生血栓。根据患者的伤口情况个体化指导患者床上及下床活动。观察患者有无口角歪斜、神志不清楚、言语不清晰、四肢无力、胸闷、胸/头痛、呼吸困难等血管栓塞症状，如有异常及时处理；⑥急性肾功能损伤：对比剂肾病危险因素主要有：高龄、心衰、高血压、对比剂因素、糖尿病等。在介入患者围手术期应评估患者肾功能，根据患者病情选择水化方法，科学、准确记录出入量，保证术后短时间内摄入足够入量，以便通过快速稀释体内的对比剂来降低其粘度，进而可以减轻患者的渗透性利尿，提有效高血容量，同时有利于对比剂快速排出，减轻或避免对比剂对肾功能的损害，保障术后患者安全。

4 讨论

本组6例病例行左心耳封堵联合冠状动脉支架植入术“一站式”手术，以左心耳封堵术替代口服抗凝药，术后再实施皮下注射联合口服抗凝药物治疗，既解决了冠脉病变导致的不稳定心绞痛症状，又有效的预防血栓及出血并发症。护理人员通过加强护理，如术前安全管理，对患者进行全面检查和心理疏导，术后加强生命体征、患者病情和各项异常情况的监测，尤其是注意观察支架植入术及左心耳封堵术后并发症的早期症状，做到及早识别并做好准备，结果使所有患者均能顺利完成手术，术后未发生并发症、死亡及其他相关事件，护理效果显著。然而，该技术在我国尚属于起步阶段，因此，在术后长时间追踪随访、加强复查、用药依从性等方面值得继续探索。