蔡建新辨证论治儿童性早熟经验

周小平，蔡建新

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430000；2.武汉市中医医院，湖北 武汉 430000)

0 引言

性早熟是儿童常见内分泌疾病之一，是指女孩在8岁之前、男孩在9岁之前出现第二性征的发育，发生率约为1/5000，女孩为男孩的5-10倍。其主要影响有二，其一因患儿心智未成熟，性早熟在一定程度会影响患儿心理健康，其二性早熟使患儿骨骺提前闭合，致使终身高受到损害，故现在越来越受家长的关注。现代医学将性早熟分为中枢性性早熟(真性)、外周性性早熟(假性)和不完全性性早熟，临床以中枢性性早熟最常见[1-2]。

蔡建新，武汉市中医院儿科主任，硕士生导师，为武汉中医儿科名医张介安学术传承人，临床诊治儿童性早熟二十余年，具有丰富的临床经验。学生有幸跟师蔡老师门诊，见众多性早熟儿童从中医中药治疗中获益，感受颇深，受益匪浅，现将蔡建新辨证论治儿童性早熟临床经验概述如下：

1 性早熟的中医认识

中医古籍中并无“性早熟”病名的明确记载，但早有相关内容的论述，据《素问·上古天真论》中记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”说明人体的生长发育、生殖系统的成熟、天癸的来临与肾气、肾精有着密切的关系。临床通常根据性早熟的临床表现，女童出现乳房发育、乳房肿胀疼痛、外阴发育、阴道分泌物增多、出现阴毛腋毛、月经提前等症，男童出现睾丸增大、阴茎增粗、阴囊发育、阴毛腋毛出现、以及变声、夜间遗精等症，可归属于中医“乳疬”“乳核”“月经先期”“带下病”“遗精”等范畴，现中医亦称之为性早熟[1]。

2 病因病机

蔡老师认为性早熟病因与先天不足、后天失养、环境改变有关。

《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾为先天之本，肾藏精，主促进人体生长发育和生殖系统成熟，肾精一部分来源于先天之精，若先天禀赋不足或遗传因素影响可致儿童性早熟的发生。“阴平阳秘，精神乃治”，在人体正常状态下，肾阴阳平衡维持着人体阴阳内环境的稳定。小儿“稚阴稚阳”“阳常有余，阴常不足”“肾常虚”，易出现肾阴不足、阴虚火旺、阴虚阳亢的病理倾向，促使人体发育提前，天癸早至。后天多与饮食有关，随着现代生活水平的不断提高，儿童饮食嗜食甜甘厚腻，又缺乏运动，易使儿童营养过剩，脾胃失运，内生痰湿，易致患儿肥胖，痰湿助热，促进儿童性早熟。现代亦有研究认为膏脂是性发育启动的关键性调控因子，认为肥胖与性早熟之间存在正相关[3-4]，另一项深圳6-9岁性早熟儿童影响因素的大数据调查显示：性早熟组儿童在食用饮料、肉禽类、保健滋补品、中药材煲汤方面明显高于正常儿童组[5]。另外，互联网、媒体等不良信息的传播、生活环境中的内分泌干扰物(具有类激素作用)等，均可诱发儿童性早熟[6]。

蔡老师认为性早熟病位主要在肝肾，其次在脾，病机为阴阳失调，肾阴不足，相火偏亢，该病本虚标实，肝肾阴虚为本，痰、火为标，肝火、痰结为实。

《内经》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《金匮》曰“肝阴全赖肾水以滋养，故肾阴不足常为肝阴虚损之由。”肝体阴用阳，藏血主疏泄，有赖于肾的主蛰闭藏之功，肝肾疏藏平衡，生长发育便有序进行。肝肾同源，互根互用，阴血互生，若肾阴不足，肝失所养，致相火偏旺，促使发育提前，同时可见五心烦热，潮热盗汗，怕热，颧红，咽干口燥，小便短黄，大便干结，舌红少苔或无苔，脉细数等症。小儿“肝常有余”，现代儿童又长期接触电子产品、或学业压力大，若情志不畅，失于疏泄，肝郁化火，则可见乳房胀痛、烦躁易怒，情绪异常，胸胁胀闷，头晕胀痛，面红目赤，失眠多梦，溲赤便秘，口苦咽干等症。小儿“脾常虚”，若后天饮食不当，过食甜甘厚味，脾失健运，内生痰湿，湿浊下注可出现阴道分泌物增多。小儿痰湿易于热化，加重相火，促使提前发育，偏于痰湿型性早熟患儿，可见形体偏肥胖，胸闷叹息，肢体困重，口中黏腻，多食肥甘，舌红苔腻等症。

3 治则治法

蔡老师临床观察发现儿童性早熟以肝肾阴虚、阴虚火旺证为主，常兼见肝郁火旺、痰湿壅盛，临床以主证兼证同时兼见为多。治疗以滋阴降火为主，以疏肝泻火、健脾化痰为辅。临床多口服中药，方以知柏地黄丸加减为主，若阴虚明显，加玄参、龟甲、鳖甲、生龙骨、生牡蛎，滋补肝肾之阴，平肝潜阳；若乳核明显，加橘核、浙贝母、夏枯草，软坚散结；若乳房触痛明显，加柴胡、白芍、郁金，疏肝理气，柔肝止痛；若痰湿盛者，加厚朴、茯苓、陈皮、法半夏，健脾理气化痰；若阴道分泌物多，带下清稀，加白术、扁豆、芡实健脾收涩渗湿，带下黄浊，加黄芩、椿皮，清热燥湿；若舌苔白腻，加鸡内金、麦芽，消食助运；蔡老师除中药治疗外，同时尤其强调患儿的饮食管理和体重管理，嘱患儿饮食均衡，四素一荤，避免过食甜品、肉食，尤其是滋补之物，每天适当运动，避免久坐及长时间接触电子产品，保持良好的生活习惯、保持心情愉悦。

4 典型医案

患儿，女，6岁7月，初诊：2020年9月25日，主诉：发现双侧乳房隆起2月余。现病史：2月前发现患儿双侧乳房隆起，明显触痛，纳食欠佳，嗜食肉食甜食，潮热盗汗，夜寐不安，烦躁，二便可。体格检查：身高124cm，体重34.5kg，双乳B2-B3期，有乳核，外阴有少许分泌物，咽微红，舌红，苔白腻，脉细数。辅助检查：妇科B超：子宫大小2.3cm×1.1cm×2.3cm，右侧卵巢大小2.1cm×1.4cm，直径大于0.4cm卵泡约3个，最大卵泡约0.8cm×0.7cm，左侧卵巢大小1.8cm×1.4cm，直 径 大 于0.4cm卵 泡 约0个。乳 腺B超：右 侧 乳 腺 腺体大小约3.7cm×0.7cm×3.4cm，左侧乳腺腺体大小约3.5cm×0.6cm×3.5cm。外院西医诊断为中枢性性早熟(部分型)，中医诊断为性早熟，证属阴虚火旺，兼肝郁痰结。治以滋阴降火，疏肝健脾化痰。处方：知母15g，黄柏10g，地黄10g，白芍10g，茯苓10g，山药10g，山茱萸10g，牡丹皮10g，泽泻10g，厚朴10g，陈皮6g，玄参15g，龟甲15g，鳖甲15g，柴胡6g，郁金10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，生麦芽30g，鸡内金10g。14剂，每日一剂，水煎早晚温服，并嘱患儿避免食用鸽子、鸡肉、油炸、蜂蜜及辛辣刺激、高糖高脂之品等，坚持适量运动。

2020年10月9日复诊，患儿双乳触痛明显减轻，余症状同前，继续予上方减柴胡、郁金，28剂，水煎服，日一剂，早晚温服。

2020年11月13日复诊，患儿双乳、乳核稍回缩，触痛明显减轻，外阴分泌物减少，患儿睡眠改善，二便正常。继续予上方28剂，水煎服，日一剂，早晚温服。

2020年12月11日复诊，患儿双乳明显回缩，无触痛，体重减轻2kg，近2日患儿出现鼻塞、流涕、轻微咳嗽。暂停使用上方。予院内制剂麻甘口服液、消食口服液，10mL，每日三次，疗程1周。

2021年1月1日复诊，患儿双乳回缩，乳核消退，无触痛，现体重31kg，饮食、睡眠佳，二便可。继续予上方加减28剂，水煎服，日一剂，早晚温服。中药治疗4个月停药，后随访至今未见复发。

按语：该患儿平素喜食肥甘厚腻之物，脾失健运，内生痰湿，致患儿体型肥胖，脾虚肝旺，久则肝郁化火，痰火互结，故患儿出现乳房触痛明显、乳核发育，肝火旺盛，患儿烦躁易怒，夜卧不安，日久耗伤肾阴，使相火更旺，促使乳房提前发育。治疗以滋肾降火、疏肝健脾为主，方用知柏地黄丸加减，患儿烦躁、潮热盗汗、夜寐不安，加玄参、龟甲、鳖甲增强滋阴之功；患儿双乳B2-B3期，触痛明显，加陈皮、茯苓健脾化痰，生牡蛎软坚散结，柴胡、郁金泻肝火，柔肝止痛；患儿平素喜肉食、甜食，加麦芽、鸡内金消食化滞，防药石碍胃之弊。全方标本、虚实兼顾，以滋阴为主，佐以疏肝理气、健脾化痰之品，4诊之后患儿症状接近痊愈，体重减轻，精神、纳寐明显好转。

5 小结

儿童性早熟的发生受诸多因素影响，包括家庭关系、饮食习惯、生活习惯及母亲初潮年龄等[7]，疫情期间及疫情后诸多儿童因饮食、作息规律改变，加之缺乏运动，使门诊性早熟患儿明显增加，也成为了儿科的研究热点。鉴于目前西医治疗儿童性早熟药物单一，临床多采用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)治疗，以延缓骨龄闭合，改善终身高，因长期使用费用高、患儿依从性差，部分家长会选择中医治疗。蔡老师临床诊治性早熟多年，从中医辨证论治出发，注重患儿整体体质的调理，强调从多方面预防为主，避免过早发育，一旦提前发育，应尽早干预或观察，以避免错过最佳治疗期。临床研究也显示中医中药在治疗儿童性早熟方面，疗效可观，应积极宣传应用。