李妍怡教授从心肾相交论治心悸经验总结

张惠兵，裴豫琦，崔 涛，李妍怡

（1.甘肃中医药大学中西医结合学院 兰州 730000；2.甘肃省中医院 兰州 730000）

心悸是指患者自觉胸中心跳剧烈，心慌不安，严重时不能自主，以主观感受为主的一类症状[1]。早在《黄帝内经》就有 “心澹澹大动” “心中大动” 等描述；心悸的病名最早出现在东汉张仲景《伤寒论》中，并针对不同病机选用炙甘草汤、桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤等方治疗[2]。现代医学中多种致病因素导致的心律失常，如心动过速、心功能不全、心血管神经官能症以等本症为主症者均可以归入 “心悸” 范畴辨治[3]。

李妍怡教授长期从事心脑血管及神经精神疾病的科研与临床工作，对心悸等疾病的中医治疗有独到的见解，临床疗效显著。笔者有幸拜入李师门下，承蒙教导，现将李师治疗心悸的经验综述如下，以飨同道。

1 心肾相交、水火既济

“心肾相交” 在古医籍中早有相关记载，该理论渊源于《周易》。心火属阳，配离卦居上，肾水属阴配坎卦居下；坎离互济，心气下降，肾气上升，可使心火与肾水上下交通，水火相交，相互交感，脏腑水火寒热互交[4]。《周易》中既济卦象为坎上离下，肾阴上行，心阳下行，心阳与肾阴相互交感既济，亦是脏腑阴阳相交之象，如此阴阳相济相互为用，阴阳二气之间相互感应而交合的相互作用[5]。心肾相交一词首见于明代周慎斋的《慎斋遗书》： “心者火也，居上焦，为南方丙丁火；肾者水也，居下焦，为北方壬癸之水，所以心肾相交者，实际上是上下相合，南北相连，水火相交也。[6]”

孙思邈《千金方》中确立心肾相济这一观点，指出： “心者，火也，肾者，水也，水火相济。[7]” 心与肾水火升降互济，维持了两脏之间生理机能的协调平衡。水火既济指心阴牵制心阳化为心气下助肾阳，制约肾阴，使肾水不寒；肾阳鼓动肾阴化为肾气上济心阴使心火不亢。心肾相交属于人体阴升阳降的一部分，肾阴为五脏之真阴，心阳为阳中之阳，肾阴与心阳相交是人体阴阳的交感运动的重要体现，相交是阴阳互藏互用的基础，有利于人体阴阳的平衡[8]。清代张锡纯《医学衷中参西录》叙述： “心，阳也，而中藏血液；肾，阴也，而中藏相火，阴中有阳，阳中有阴。” 故李妍怡教授认为心肾相交的本质为阴阳相交，水火相交。

现代医学心肾关系密切，心肾综合征常被认为是心肾病理性相关的表现。 “心肾相交” 理论的物质基础可能与维生素D（Vitamin D）-成纤维细胞生长因子23（Fibroblast growth factor 23，FGF23）-Klotho轴、肾素-血管紧张素（Renin-angiotensin system，RAS）系统、维生素D轴功能有关[9]。其中Klotho基因源于肾脏，参与调节机体的钙磷代谢；而其衍生物可溶性Klotho（soluble Klotho，sKlotho）可通过体液循环进入心脏，保护心血管，调节心肾之间的平衡[10]。

2 心肾不交的病因病机

心肾不交是相对于心肾相交正常生理状态的病理概念，指心与肾两脏失去正常的协调关系而出现的病理表现，并且心脏或肾脏生理功能不适均可导致心肾不交。李妍怡教授认为心肾失交的病机以阴阳失交为本。心肾相交依赖于心气与肾气的充沛，心气与肾气又依赖于心肾阴阳的正常。故李师认为心肾相交依赖于心肾阴阳的平衡，心肾不交的实质在于阴阳失交，阴阳失衡；阴阳不足是导致心肾不交的关键。李妍怡教授认为心肾不交的病因以阴虚为主，导致阴虚的主要原因有：①起居失于天时，熬夜加班等成为普遍现象，导致肾水损耗；②生活条件富足，过食酒肉辛热伤阴；③压力过大，思虑劳心过度，心血耗伤；④房室不节或久病之后，真阴耗伤；⑤热病后期耗伤营阴；⑥年老体衰，精血消耗、阴液不足。心阴虚则心火不降，出现上热下寒；肾阴不足则无法上济心阴制约心火，使心火过亢。阳虚亦可导致心肾不交，心阳虚不能下行资助肾阳，出现血流迟缓，腰以下寒凉；肾阳虚则无力鼓动肾阴上济心阴以致心火，使心火偏亢。病后体虚，素体阳虚，过食生冷伤及脾阳，年老体衰阳气不足等均是导致阳虚的重要原因。

气机运行不畅及病理产物为标。心肾相交全凭升降，表现于心气下降，肾气上升，是人体气机运行的重要枢纽，气机的运行不畅则心气不下，肾气不升，故气机的运行又影响着心肾相交功能的正常。故李妍怡教授认为心肾相交依赖于人体气机的正常运行。痰饮、血瘀、气滞等病理产物的形成均可阻滞气机，影响气机的正常运行，并且可以化热、生风等进一步加重的心肾不交。

3 心肾不交与心悸

心悸病位在心，病机为本虚心失所养发为心悸或邪扰心神，神乱而发为心悸。亦是本虚标实之证，阴阳气血不足为本，痰火、水饮、血瘀、气滞等为标，与心肾不交的病理性质相同。李妍怡教授认为心悸的主要病机多由于心肾不交，水火不济。李妍怡教授认为心肾失交发为心悸主要有以下机制：①阴虚心火偏亢，扰乱心神，发为心悸；②阳虚下寒水液气化失司，痰饮内停，心神受扰，发为心悸。③阴虚日久则阴损及阳，阴阳俱损，心失所养，发为心悸。正如现代医学中心肾原因导致RAS系统激活，继而导致交感神经系统激活，刺激儿茶酚胺释放，使心率增快。

4 交通心肾、调补阴阳、辨证论治

李妍怡教授认为此类心悸治疗应以交通心肾为目的，调补阴阳为方法，以辨证论治为原则。交通心肾旨在使心气下降，肾气上升。周之干《慎斋遗书》中提出心肾相交，主要表现形式为气机升降，而心气之降与肾气之升相互影响，肾气升则心气可降，心气降则肾气可升；同时提出关于心肾失交的治法，即： “欲补心者须实肾，肾气的充沛皆需要心肾阴阳功能的正常，使肾得升；欲补肾者须宁心，使心得降乃交心肾之法也”[11]。阴阳失交乃心肾失交的本质，肾气上升，心气下降依赖于阴阳的协调，故需调补阴阳，使得阴平阳秘。正如《吴医汇讲》指出由于肾水不升而导致的疾病，治疗需要调补肾阳，肾阳充足，肾水随阳气而升；由于心火不降而为病者，治疗需滋心阴，心阴充足，心火气随之而降；肾水下降需肾阳的升化，心火的下降需心阴的牵制，所以坎中阳能升，离中阴能降[12]。辨证论治为中医的特点与优势之一，导致心肾失交的原因繁多，并根据个体体质、生活环境、病程阶段的不同，临床表现多有不同，故治疗需辨证论治，选方用药需针对个体而言。李妍怡教授认为心肾不交导致的心悸临床多表现为阴虚火旺、上热下寒、阴阳俱损3种类型。

①阴虚火旺型，主要为上焦虚热，治则滋阴降火，选用黄连阿胶汤，是治疗心肾不交失眠的名方，李妍怡教授在此用来治疗心悸，体现中医异病同治的思想。清·陈修园《伤寒论浅注》中指出下焦肾水肾阴不能上行与心火相交时，会导致心中烦乱；上焦心火不能下行与肾水相作用，阳不入阴会导致失眠；治疗应以黄连阿胶汤滋阴降火[13]。肾水不足，不能上行制约心火，水火失济，导致心火内动，心阳偏亢，扰乱心神，可发为心悸。黄连阿胶汤出自《伤寒论》[14]，具有滋阴、降火的功效，方中黄连、黄芩苦寒可清心热，祛除心阳偏盛，亦可坚阴；白芍味甘酸微寒，可养阴敛阴；鸡子黄、阿胶味甘，补血滋阴，为血肉有情之品，补益肾阴之不足；诸药配伍，清热与滋阴并用，热邪祛则阴自留，阴血足则热邪祛，壮水制阳，阴阳平衡，心气下肾气升，心神得宁，心脉自安[15]。王瑞华[16]等人研究发现黄连阿胶汤通过补肾清心作用，可降低人体交感神经系统（SNS）和肾素-血管紧张素系统（RAS）兴奋性，抑制体内肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ水平释放。②上热下寒型，上焦虚热，下焦虚寒，需温寒并用，清心火、暖肾水，常选用交泰丸。交泰丸源于明代《韩氏医通》[17]，方中方取黄连苦寒，入少阴心经，降心火，不使其炎上，心阳自能下助肾阳；取肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏，肾阴得命门真火之蒸动，自有上济心阴之动力[18]。二药相伍，一清一温，体现寒温同用之法，且以清为主，使心肾相交，水火既济，故对由心肾不交引起的心悸疗效显著。研究表明交泰丸及各组分含药血清对钠离子电流有不同程度的抑制作用，与Ⅰ类抗心律失常药物的作用机制相同，这可能是交泰丸抗心律失常的电生理机制[19]。③阴阳俱虚型，表现为病程日久，脉结代，心动悸，舌光少苔，治则调补阴阳，选用炙甘草汤。出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》[20]，方中生地黄为君药，滋阴养血；有加用阿胶、麦冬、麻仁等滋阴之品重于补阴；人参益气，气阴同补；而又用桂枝、甘草、生姜、大枣以温热补阳。李师在此选用炙甘草汤来治疗心脏阴阳俱虚，心肾不交导致的心悸，寒热并用，阴阳气血同调，使阴平阳秘，心肾相通。临床研究发现，炙甘草汤对于各种心血管疾病导致的心率失常均有显著疗效，其效果与常用抗心律失常药物β受体阻滞剂等相比疗效较优[21]。其机制可能与改善血流动力学指标，降低心肌细胞的炎症反应，抑制心肌酶的活性，影响心室肌细胞的L型Ca2+通道电流及瞬时外向钾电流等途径有关[22]。

5 病理产物的治疗

痰饮、血瘀、气滞、风邪等病理产物可由心肾失交所致，又进一步阻碍心肾相交，甚至直接导致心神不安，影响着疾病的发展及预后，李师认为应重视祛除病理产物。

5.1 祛痰化饮

心肾失交本质为阴阳平衡紊乱，阴虚阳亢则虚热耗津伤液，凝津为痰；阳虚阴盛，上热下寒，水饮不化。痰饮扰乱心神，加重心悸。李妍怡教授认为痰邪多为热痰应清热化痰，善用瓜蒌、竹茹等，瓜蒌入肺经可化痰宽胸散结；竹茹归心经，可化痰除烦，多用于惊悸不宁。阳化气，阴成形，水饮阳虚不化，失去其功能多为阴邪，停滞体内阻滞三焦，影响气血运行加重心肾不交；水饮不化，气血阴津不足，心失所养发为心悸；水饮凌心，心神乱而发为心悸。治则需温阳化水，李妍怡教授多使用附子、桂枝温补阳气，且以肾阳为主；干姜、细辛等温化寒饮之要药。

5.2 活血化瘀

李妍怡教授认为瘀血是心肾不交的重要病理产物，又是心悸的重要病因。阴虚则热，灼伤津液，血液粘稠度增高为血瘀；阳虚则寒，失于温煦，血行不畅，津液停滞，则生血瘀；痰饮可致气机不畅，气滞血瘀；病程日久，久病入络，是为血瘀；心主血脉失司，推血无力，是为血瘀[23]。瘀血内停，亦可阻滞气机，化热生邪，扰乱心神，加重心悸。瘀则不通，进一步影响心气与肾气的升降，加重心肾不交。清代王清任用血府逐瘀汤瘀血内阻导致的心悸怔忡[24]，临床研究表明从瘀论治心律失常临床疗效显著[25]。故李妍怡教授认为心悸尤其是顽固性心悸及病程日久者应当重视活血化瘀药物的使用。当心悸发病兼有血瘀者李妍怡教授常多用丹参、赤芍等凉血活血散瘀；瘀血重者多用桃仁、红花、水蛭等。

5.3 理气散结透热

心肾失交，升降失常，气机紊乱；并且产生痰、瘀等病理产物均可阻滞气机，致气机不畅；病程日久影响情志，情志不遂易导致肝气不舒，气机郁结。气机不畅，影响心气下降、肾气上升，并且郁而化热进一步扰乱心神而发为心悸，故治疗上应兼顾理气散结。兼有气结者李妍怡教授常选用柴胡、枳实、薤白等药，柴胡入肝经可疏肝行气解郁；枳实可行气除痞散结；薤白入心经，可通阳散结，行气导滞。若是已经郁而化热，李师善用连翘、薄荷等清散透热之品。因为心肾相交表现为气机升降，故李妍怡教授认为气的运动的正常与否往往是判断心肾相交与否的关键，亦是判断心悸病程与预后的重要因素。

5.4 熄风定悸

李妍怡教授认为，心悸的发病与风邪有关。《诸病源候论》指出风邪作用于心发为惊悸；《临证指南医案》指出心脏气血不足，发为内风，风邪内扰心神发为心悸[26]。李师认为心肾失交，脏腑功能紊乱，发为内风，多为阴虚动风、阳虚生风等，并且当机体处于一定的病理状态时，免疫力减退易受外风的侵袭，可引动内风。风邪的存在常常会加重心悸的发作频率和程度，故在滋阴补阳的同时需运用风类药物熄风定悸。治疗李师认为需要和血祛风，不可单独大量使用搜风定悸之品。常用当归、川芎、防风、僵蚕、全蝎等药，川芎乃血中气药，虽入血分，又能祛一切风，调一切气；当归可补血活血，取 “治风先止血，血行风自灭” 之意；当归、川芎常常合用，已达到行血补血之和血的目的。防风为风中之润剂，无论寒、热均可用之；顽固性心悸可加僵蚕、全蝎等搜剔祛风，通络止悸。但风类药物性多燥，在此不易用量过大或长期使用。临床研究[27]发现在辨证论治的基础上，适量加入熄风定悸药可显著减少心律失常发生频率及不良反应发生率，可以改善患者的生活质量。

6 典型案例

患者李某，女，62岁，2020年5月4日初诊。主诉：心悸6月余。患者诉6月前开始出现心悸不安，失眠，腰膝酸软，烘热汗出，盗汗，手脚心热，口干口渴，五心烦热，面色、口唇暗，胁肋胀痛，无咳嗽咳痰，无胸闷气短，纳差，大便秘结，小便短赤。舌暗红有瘀斑，苔少，脉弦细数。门诊查心电图示：窦性心动过速，心率：108次/min，血常规及胸片未见明显异常。西医诊断：窦性心动过速；中医诊断：心悸（心肾不交之阴虚火旺证兼有血瘀）。治疗给予黄连阿胶汤加减，处方：黄连9 g，黄芩9 g，生白芍20 g，鸡子黄1个，赤芍9 g，阿胶6 g，当归10 g，川芎10 g，薤白6 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚各1次。二诊（5月11日）：症状减轻，仍有大便秘结，小便短赤，口干口渴，复查心电图示：窦性心律，心率95次/min，加麦冬10 g，连翘9 g，9剂，水煎服，日1剂，早晚各1次。9天后电话随访，症状大有缓解，建议患者按上次处方继续服药9剂。1月后电话随访症状未反复。

按：患者老年女性，阴血亏虚，肾阴不足不能上济于心，心火亢进，心肾不交，阴虚火旺，发为心悸烦热汗出等症。给予黄连阿胶汤加减治疗，方中黄芩、黄连苦寒清热坚阴，清其有余；阿胶、鸡子黄补益阴血，补其不足；白芍敛阴；赤芍、当归、川芎凉血补血、行气活血；薤白行气通阳，甘草调和诸药，本方清热滋阴兼行气活血，清补通用。二诊患者病情好转，加麦冬滋阴增液，加连翘透热散热，继续服用9剂，病情基本痊愈。

7 小结

目前现代医学对于心悸的治疗以药物治疗和手术治疗为主，但无论哪种方式均以改善症状为主，不能调整机体阴阳和脏腑功能。历代医家对与心悸的认识和治疗均有不同，无统一标准，疗效也参差不齐。李妍怡教授从心肾不交理论认识和治疗心悸，调整阴阳，临床效果显著。心律失常与钾离子、钙离子通道以及交感神经、副交感神经兴奋性有关，本课题组将对心肾不交导致心悸的现代机制，其与离子通道以及神经兴奋性的相关性进行进一步探讨。并且交通心肾，调节阴阳，祛除病理产物治疗心悸的现代生物学机制进行深一步研究。中医药治疗心肾不交疗效显著，然而尚未有中医药对于心肾相交现代物质基础Vitamin D-FGF23-Klotho轴、RAS系统、维生素D轴等的影响的临床实验，需进一步探究。以便更好的总结李妍怡教授的思想经验，为中医药治疗心悸提供新的思路方法及理论依据。