经硬质支气管镜行气道支架置入术的麻醉管理

付莉娟 杨 毅

通过硬质支气管镜(rigid bronchoscope, RB)行气道支架置入术(airway stenting, AS)是一种采用不同型号中空金属管开放气道，在气道狭窄处放入气道支架以达到改善良性或恶性气道狭窄所致呼吸困难为目的的呼吸系统介入手术[1]。不同地区的麻醉科对AS的麻醉管理有所差别，主要体现在气道管理、通气模式、麻醉药物的使用3个方面[2]。Dutau等[3]对欧洲26国进行的AS现状调查结果显示，16个国家将全身麻醉作为唯一的麻醉方式；在9个国家中，全身麻醉也是主要的麻醉方式。Huang等[4]对RB使用现状的调查结果显示，随着2014年第一种气道硅胶支架在中国市场出现，经RB的硅胶支架行AS在国内的应用得到了快速发展。经RB行AS是呼吸系统疾病介入治疗的重要手段，通常需要深度镇静或全身麻醉[5]，但关于经RB行AS的麻醉管理尚无共识，以下就目前国内外术前评估与准备、麻醉方式和通气方式等麻醉管理进行综述。

1 术前评估

经RB行AS需要常规的术前准备，包括全面的体格检查、完善的实验室和影像学检查，对患者气道和困难气道危险因素的评估尤为重要[2]。Chumpathong等[6]研究结果显示，经RB行AS患者发生低氧血症的影响因素主要是气道狭窄程度≥75%和气道内操作时长。另有研究[7]结果显示，患者的ASA分级、年龄、合并症、手术时间均是其术后30 d死亡的危险因素，但是该研究的样本量小，还需要大样本量的临床数据来进一步支持。因此，需要根据患者的气道情况及其自身条件综合评估后选择合适的麻醉管理方式。

2 特殊准备和监测

经RB行AS需要将患者肩部垫高并固定其头部，以便RB插入，但垫肩的最佳高度并无明确数值。由于RB插入过程中易损伤牙齿，以纱布或专业护口器填塞口腔可减少损伤。RB无法监测呼气末二氧化碳数值，一般只能通过经皮动脉血血氧饱和度(SpO2)、血气分析来判断患者是否存在二氧化碳蓄积。Niwa等[8]报道1例使用无创设备监测氧贮备指数(oxygen reserve index， ORi)的病例，ORi能够在普通设备监测的血氧饱和度数值下降之前即发现降低趋势，用以预防经RB行AS的低氧血症发生。ORi作为一种监测氧气治疗效果的新工具，通过多波长脉冲共氧测定法分析入射光在动脉和静脉中的脉动性血液吸收变化，主要反映在中等高氧(paO2为100～200 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)情况下的血液充氧状态，此时SpO2最高接近100%，但静脉血氧饱和度不断增加[9]。Ori的优势在于可以连续、无创地监测患者的充氧状态，弥补了SpO2监测功能不足的缺点，避免了血气分析反复穿刺造成的损伤，在围术期和重症监护中有很大的应用价值。

3 麻醉方式

3.1 表面麻醉 RB手术几乎都是在手术室或者备有麻醉机、呼吸机和抢救设备的呼吸科介入室中进行。在RB插入前进行气道表面麻醉可以减少镇静药物的用量，常用的局部麻醉药是利多卡因。RB对气道刺激大，单纯局部麻醉无法缓解患者的焦虑、控制其体动和抑制其反射。目前，对于单纯表面麻醉下的相关手术报道较少见，即便是行软性支气管镜检查也推荐在无合并特殊禁忌证时常规实施镇静术[2]。

3.2 全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA) 由于RB时存在气道开放和介入与麻醉共享气道的情况，吸入麻醉使用指征受限，以丙泊酚为基础联合瑞芬太尼持续泵注，加(或不加)用肌肉松弛药(简称肌松药)的TIVA模式逐渐成为呼吸科介入手术麻醉方式的主流[7,10]。经RB行AS的手术时间相对较短，一般1～2 h可以结束手术至复苏室，甚至返回病房，故推荐使用代谢快的药物。

3.3 肌松药 对于不同的手术来说，肌松药使用的必要性和不同肌肉松弛程度的临床获益存在争议[11]。保留自主呼吸的辅助通气模式和使用肌松药控制通气模式成为经RB行AS的麻醉管理的重点。国内的专家共识指出，建议严重肺脏和气道病变、全身状况差、出血风险大，以及因各种原因不能耐受传统手术治疗的患者行介入治疗手术时使用加肌松药的全身麻醉[12]。虽然保留自主呼吸下可以完成RB检查和治疗，但并非所有的病例都适用。有的病例因为术中剧烈咳嗽或体动，需要临时加用肌松药，有的病例则全程采用肌松药来进行机械通气时的呼吸控制[13]。Okamoto等[14]报道，如果将SpO2<95%定义为低氧血症，在经RB行AS中加用肌松药控制通气比保持自主呼吸更有利于减少低氧血症的发生，其低氧血症发生率为0。Murgu等[7]在对79例RB手术患者行回顾性分析后发现，仅24%的患者因为不能耐受手术操作而必须使用肌松药，但低血压(收缩压<100 mmHg)发生率高达77.2%，血管活性药物使用率也达到了61.25%。Okamoto等[10]的前瞻性对照试验结果显示，控制呼吸组较保留自主呼吸组的低氧血症事件的发生率更低，并可保证通气。RB在气道梗阻、气管(支气管)异物和气道大出血的治疗方面有优势，可立即控制气道，及时治疗[4]。给予肌松药不仅可以预防术中体动和咳嗽，预防喉痉挛和支气管痉挛的发生，而且可以在气道内操作，方便在出现气道出血或气胸时及时进行治疗[15]。文献[16]认为，肌松药不是造成气道问题的原因，而是解决气道困难的方法。随着新型肌松药的诞生和拮抗药物的出现，肌松药残留的风险将逐步减少。

4 通气方式

4.1 喷射通气 自主呼吸辅助通气并不适用于严重气道狭窄的患者，而喷射通气才是首选方法[2]。喷射通气是指仪器将压缩气体通过喷头按照设置频率输送到气道的通气方式,其中高频喷射通气(high frequency jet ventilation ，HFJV)的呼吸频率为120～600次/min。HFJV是经RB行AS常见的通气方式，可以将喷射器接入RB的侧孔，在气管狭窄时允许足够的氧合和二氧化碳清除，但过程中需要保证气道出口通畅，并监测气道压力以免出现气压伤[17]。Bialka等[18]对HFJV在肺组织局部通气分布的研究显示，通过增加喷射器的驱动压力(driving pressure，DP)来增加潮气量并未改善肺组织中通气分布不均状况，反而通气良好的区域会出现过度通气，导致肺组织损伤扩张，释放IL-4和IL-6而引起局部炎症。研究[19]报道，IL-4和IL-6能引起呼吸机诱导的肺损伤。除了常规的声门上喷射通气，还有一些报道探讨了跨过狭窄部位进行喷射通气的方法。Buczkowski等[20]对咽喉、气管狭窄模型的研究指出，狭窄部位下的HFJV能产生较低的远端气道压力，并使输注的氧气浓度更为一致。

4.2 新型通气方式 行RB手术的患者几乎都存在呼吸系统疾病，即便短暂的呼吸暂停也易导致低氧血症。窒息氧合技术是通过鼻导管、口咽通气道、气管、支气管等途径高流量输氧对窒息患者进行被动氧合的技术。Min等[21]的报道显示，高流量鼻导管(high flow nasal cannula, HFNC)氧疗在RB全身麻醉诱导期间和长时间插管呼吸暂停期间能有效维持SpO2。HFNC能提供已加湿、加温的高流量氧气(最高可达60 L/min)，其优势是耐受性好，比普通氧疗更有效，比无创面罩给氧更舒适[22]。由于窒息氧合技术能有效维持呼吸暂停期间的氧合状况，故逐渐被应用于深度镇静和短小手术中窒息氧合期间，以被动氧合延长呼吸暂停的安全时间[23]。除了气道内氧合技术，还可在胸前安装一种负压装置，通过吸气相的负压主动向下移动横膈膜和呼气相的正压将空气推回肺部来支持通气，称为双相胸甲通气(biphasic cuirass ventilation，BCV)。Mori等[24]报道显示，在BCV支持下RB术可维持足够的通气和氧合。

5 并发症

通过经RB行AS的并发症有口咽结构损伤、喉水肿、脊髓损伤、声带和杓状软骨损伤、气道撕裂和穿孔、低氧血症相关的心肌缺血和心律失常等，但这些损伤均可通过术前严格掌握适应证和禁忌证，术者轻柔、熟练的操作，以及选择合适的通气方式来预防。RB的总体并发症发生率低，以轻症为主。急诊手术、ASA分级>Ⅲ级、镇静不充分等是发生并发症的危险因素[15]。

6 总结与展望

目前，关于经RB行AS的最佳麻醉方式尚存争议，相关的临床数据样本量小，需要更大样本量、更广泛的研究来充分评估不同麻醉方式的获益，以保证呼吸系统疾病介入手术安全进行。在经RB行AS中，除了保留自主呼吸辅助通气和控制通气，新的通气方式也逐渐开始应用，ORi监测技术、窒息氧合技术和BCV等新通气方式的出现将促进经RB行AS的新术式发展，也会给麻醉管理带来新的挑战和机遇。