下颌恒磨牙拔除术中阿替卡因肾上腺素骨膜浸润麻醉效果观察

黎祺 ，张少姬 ，冯倩

1 肇庆医学高等专科学校口腔医学院，广东肇庆526020；2 肇庆医学高等专科学校附属口腔医院

阿替卡因肾上腺素注射液是由4%阿替卡因和1/100 000肾上腺素组成的复方局部麻醉药，具有起效快、药物弥散性和穿透性强、麻醉效力持久等特点［1-3］，目前已在临床上广泛应用。骨膜上浸润麻醉是口腔对牙齿的主要麻醉方法。阿替卡因肾上腺素骨膜注射浸润麻醉骨质较疏松的上颌骨及下颌前牙区效果确切［4-5］，但因为下颌恒磨牙的骨质密度较高，目前关于阿替卡因肾上腺素在骨膜上浸润麻醉下颌恒磨牙中的麻醉效果相关报道较少。有学者［2，6-8］报道，拔除下颌后牙时用阿替卡因肾上腺素骨膜上浸润麻醉成功，可取代传统的下牙槽神经阻滞麻醉方法，但麻醉效果存在不确定性。从2018 年1月起，在诊治过程中我们对468例患者的下颌恒磨牙采用阿替卡因肾上腺素骨膜注射浸润麻醉方式，现观察其麻醉效果，旨在为阿替卡因肾上腺素骨膜注射在浸润麻醉下颌恒磨牙中应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2018 年 1 月-2019 年 12 月间肇庆医学高等专科学校口腔医院口腔颌面外科收治的468例患者，均行下颌恒磨牙拔除，其中女202例、男 266 例，年龄 17～69（37.28 ± 15.33）岁。拔除牙位位于第一恒磨牙72例、第二恒磨牙116例、第三磨牙280 例（其中正位或高位阻生92 例、中位阻生148例、低位阻生40例）。纳入标准：①牙根和根尖孔发育良好的下颌第一、二恒磨牙和下颌正常牙位或阻生的第三磨牙；②患者无局麻药过敏史，无手术及麻醉禁忌证。排除标准：①阻生或错位的下颌第一、二恒磨牙；②拟拔牙位为残根、牙根吸收或牙齿松动者；③同一侧下颌磨牙区2个或以上牙位拔除者；④拟拔牙位有未控制的牙龈炎或智齿冠周炎；⑤拟拔牙位经影像学检查有根尖周囊肿、颌骨骨髓炎等颌骨疾病；⑥患者有未经治疗控制的癫痫、卟啉病、房室传导障碍，以及冠心病、高血压病、糖尿病等全身系统性疾病；⑦有脂类或酰胺类局麻药过敏史者。468 例患者按不同牙位分类，每类按随机原则分为人数相同2 组（观察组和对照组），两组年龄、性别、疾病程度等临床资料具有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会论证同意开展，纳入着或其家属签署知情同意书。

1.2 阿替卡因肾上腺素骨膜上浸润麻醉方法本研究采取双盲法，由1 名副高职称医师进行麻醉，另2名主治医师完成拔牙手术和术后评价。观察组用阿替卡因肾上腺素1.7 mL 行患牙颊舌侧浸润麻醉，其中颊侧根尖部骨膜上注射1 mL，舌侧根尖部骨膜上注射0.7 mL，对照组用阿替卡因肾上腺素1.7 mL行下牙槽、舌、颊神经联合阻滞麻醉，注射后5 min内询问患者麻醉效果，注射后5min 进行麻醉效果评价，然后拔牙和。如拔牙过程中患者感觉明显疼痛无法配合拔牙手术，则在记录后采取补偿麻醉措施加强麻醉效果，以保证完成拔牙手术。

1.3 麻醉效果评价 ①麻醉显效率（anesthesia efficiency，AE）：患者在5min 内麻醉显效并可在无痛或轻度不适状态下平静配合拔牙手术为阳性；②麻醉持续时间（anesthetic duration，AD）：AE 患者从麻醉显效到出现明显疼痛的时间（min）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件进行数据处理。计数资料比较采用χ2检验，其中当总样本量n≥40 且所有的单元格的期望频数T≥5 时，采用Pearsonχ2检验，当总样本量n≥40 但 1≤T＜5 时，采用连续性校正χ2检验，当总样量n＜40 或T＜1，或检验所得P值接近检验水准α，采用Fisher确切概率法检验；计量资料用表示，组间比较采用t检验和One Way ANOVA 单因素方差分析，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组AE 比较 观察组下颌第一磨牙、下颌第二磨牙患者的 AE 分别为 44.4%（16/36）、48.3%（28/58），下颌第三磨牙正位和高位阻生、中位阻生及低位阻生者 AE 分别为 95.7%（44/46）、24.3%（18/74）、5%（1/20）；对照组分别为97.2%（35/36）、96.6%（56/58）、97.8%（45/46）、98.6%（73/74）及95%（19/20）。与对照组比较，除正位和高位阻生第三磨牙外，观察组下颌第一、二恒磨牙及中、低位阻生第三磨牙的AE 低（P均＜0.05）；观察组各牙位间AE间差异具有统计学意义（P 均＜0.05）。

2.2 两组AD 比较 观察组下颌第一磨牙、下颌第二磨牙患者的AD 分别为（46.96± 33.78）、（48.52 ±30.60）min，下颌第三磨牙正位和高位阻生、中位阻生及低位阻生者 AD 分别为（58.24 ± 27.58）、（32.28 ± 18.66）、（20.57 ± 00.00）min；对照组分别为（93.80 ± 22.75）、（99.21 ± 20.73）、（95.45 ±19.98）、（98.84 ± 18.55）、（96.28 ± 20.46）min。与对照组比较，除低位阻生第三磨牙者外的观察组其他牙位AD短（P均＜0.05）；观察组各牙位AD间差异具有统计学意义（P均＜0.05）。

2.3 观察组不同年龄、性别的AE 及AD 比较 观察组男性下颌第一磨牙、下颌第二磨牙患者的AE分别为36.84%（7/19）、42.42%（14/33），下颌第三磨牙正位和高位阻生、中位阻生及低位阻生者AE分别为96.15%（25/26）、18.18%（8/44）、0/13；女性分别为 52.94%（9/17）、56.00%（14/25）、95.00%（19/20）、33.33%（10/30）及14.29%（1/7）。与男性比较，观察组女性患者AE 高（P均＜0.05）。观察组年龄≤30 岁者下颌第一磨牙、下颌第二磨牙患者的AE 分别为50.00%（4/8）、53.85%（7/13），下颌第三磨牙正位和高位阻生、中位阻生及低位阻生者AE分别为100%（18/18）、51.43%（18/35）、11.11%（1/9）；年 龄 31～50 岁 者 分 别 为 46.15%（6/13）、38.10%（8/21）、93.33%（14/15）、18.52%（5/27）及0/8；年龄≥51 岁者分别为 40.00%（6/15）、54.17%（13/24）、92.31%（12/13）及41.67%（5/12）。

观察组不同年龄第三磨牙中位阻生AE 比较差异具有统计学意义（P均＜0.05）。 观察组男性下颌第一磨牙、下颌第二磨牙患者的AD 分别为（45.15±31.97）、（44.95 ± 27.02）min，下颌第三磨牙正位和高位阻生、中位阻生者AD 分别为（50.88±20.23）、（29.35 ± 15.73）、min；女 性 分 别 为（48.26 ±32.48）、（51.22 ± 27.91）、（65.83 ± 20.05）、（34.40 ±16.54）、（20.57 ± 00.00）min。与男性比较，观察组女性第三磨牙正位和高位阻生患者AD 高（P均＜0.05），女性各牙位间AD 差异具有统计学意义（P均＜0.05）。观察组年龄≤30 岁者下颌第一磨牙、下颌第二磨牙患者的AD 分别为（55.34 ± 25.40）、（56.38 ± 22.75）min，下颌第三磨牙正位和高位阻生、中位阻生及低位阻生者AD 分别为（65.36 ±20.45）、（37.32 ± 13.62）、（20.57 ± 00.00）min；年龄 31～50 岁者分别为（38.88 ± 25.70）、（40.44 ±22.51）、（43.68 ± 13.02）、（20.54 ± 6.92）、0 min；年龄 ≥51 岁 者 分 别 为（48.24 ± 18.52）、（49.78 ±21.82）、（55.35 ± 18.65）、（24.40 ± 9.26）、0 min。除低位阻生第三磨牙者外，观察组各年龄间第三磨牙正位和高位、中位阻生者AD间具有统计学差异。

3 讨论

骨膜上浸润麻醉上下颌牙的效果取决于进入靶组织的有效麻药量，这与局麻药的组织穿透性、注射点与靶组织的距离、牙槽骨的骨质密度和厚度相关。下颌牙槽骨颊舌侧骨皮质密度由近中向远中逐渐增加，下颌骨切牙区颊侧皮质骨最薄，自切牙区至磨牙区皮质骨密度逐渐增加，第一、二磨牙间皮质骨密度达到最高［9］，颊、舌侧骨密度均显示类似的趋势。骨质厚度方面，下颌第一、二磨牙牙根中点与颊、舌侧骨壁之间的距离分别为2.03～5.02 mm 和3.82～4.45 mm，明显高于下颌其他牙位［10］。本研究中观察组第一、二恒磨牙者的分AE 分别为44.44%、48.28%，明显低于对照组的97.22% 和96.56%，也低于国外学者［2，6-8，11-12］报道的64%～87%。本研究第一、二恒磨牙AD 也显著低于对照组，表明下颌第一、二恒磨牙阿替卡因阻滞麻醉显效率高，麻醉维持时间长（2 h左右）且稳定，麻醉效果明显优于浸润麻醉。

下颌骨皮质骨厚度及密度随着距牙槽嵴顶垂直距离增大而增大［13］。颊、舌侧基骨区骨皮质的骨密度高于牙槽骨区骨皮质的骨密度［9］。对于正位和高位阻生的第三磨牙，有学者［14］研究发现，在下颌高位阻生齿拔除中采用必兰多点浸润注射麻醉（包括颊、舌和远中侧）获得90%左右的完全显效率。本研究观察组的正位和高位阻生第三磨牙AE 也与对照组相当，但AD 明显较对照组低，正位和高位阻生第三磨牙浸润麻醉显效率高的原因可能是牙齿周围骨质包绕较少，舌侧骨板薄甚至缺失［15］，麻药通过舌侧骨壁渗透牙槽骨。而观察组74 例中位阻生第三磨牙AE 仅 18 例，20 例低位阻生第三磨牙 AE 仅 1 例，中、低位阻生者AE、AD 均显著低于照组，证明阿替卡因浸润麻醉效果与阻生萌出程度有关，阻生第三磨牙位置越低，骨质包绕越多［16］，浸润麻醉的效果越差，麻醉失败病例多为中、低位阻生。

阿替卡因骨膜上浸润麻醉在下颌恒磨牙区不同牙位的AE 和AD 也表现出显著差异，是下颌骨恒磨牙区各牙位不同的骨质密度和厚度对局麻药渗透产生不同程度的影响所致，麻醉效果个体间差异性较大，除牙位因素外，还与年龄、性别、颌骨发育情况等因素有关［17］。对照组由于阻滞麻醉阻断神经干的痛觉传导，避免了磨牙区骨质密度和厚度对麻醉效果的影响，各牙位的麻醉效果AE和AD均稳定。

青春期及之后男女下颌骨综合长、下颌升支高、下颌体长的增长量均存在显著性差异，男性大于女性［18］，但国内外多数学者认为局麻药浸润麻醉下颌骨的效果无性别差异［11-12，17］。本研究观察组阿替卡因浸润麻醉的AE 是总体上女性明显高于男性，但各牙位AE 无显著的性别差异，浸润麻醉AD 上的性别差异也主要体现在正位和高位阻生第三磨牙上，其他牙位均不明显。另外，本研究发现女性各牙位的AD 表现出显著差异，而男性各牙位AD 差异不明显，也提示女性下颌骨磨牙区不同牙位牙槽骨的发育程度存在比男性更大的个体差异［18］。

颌骨密度与年龄关系密切，儿童颌骨皮质骨密度较低，阿替卡因肾上腺素注射液对儿童儿童乳牙的浸润麻醉效果较好［19］。刘艳等［20］报道使用阿替卡因肾上腺素注射液对儿童乳牙的浸润麻醉有效率高达97.6%。青少年皮质骨密度也明显低于成年人，成年患者以下颌后部的皮质骨最厚，为1.5～2.8 mm［13］。本研究观察组下颌恒磨牙骨膜上浸润麻醉的 AE、AD 均为年龄≤30 岁者最高，年龄≥51岁者次之，而中龄（31～50 岁）患者浸润麻醉效果最差，原因可能是青少年至成人阶段的下颌牙槽骨随着年龄的增长，骨小梁和骨密质的骨密度显著增加，加上低龄组处于第三磨牙萌出时期，牙槽骨吸收重建功能较强，但在不同牙位的骨质发育上也存在较大的个体差异，在不同牙位上浸润麻醉的的AD 差异十分显著。中龄组牙槽骨处于成熟稳定阶段，骨质密度较恒定。高龄组患者可能由于牙槽骨增龄性变化［21］，以及牙周病或骨质疏松等多种因素的影响，使牙槽嵴高度降低、骨质疏松、骨密度减低，而在不同牙位上浸润麻醉的AD 差异也较中龄组明显。另一方面，第一、二恒磨牙发育萌出较早，18 岁以后骨质相对稳定，低位阻生第三磨牙包埋的骨质较多，局麻药均难以穿透，浸润麻醉AD的年龄差异主要体现在正位和高位、中位阻生第三磨牙上，观察组中位阻生第三磨牙的AE 和AD 均表现出显著的年龄差异，而正位和高位阻生第三磨牙虽舌侧骨壁薄，但骨质密度存在年龄差异，因而AD的年龄差异也较显著。

综上所述，从生物力学上看，下颌骨是一种非均质的不规则复合体，受年龄、性别、颌骨发育程度等影响，不同个体的颌密度和厚度不一样，同一个体颌骨不同部位密度和厚度也不一样。阿替卡因肾上腺素虽然具有较强的组织穿透性，但骨膜上浸润麻醉下颌恒磨牙的麻醉效果在不同牙位、性别、年龄人群间均有不同程度的差异性，该局麻药在相同剂型和剂量的情况下，骨膜上浸润麻醉的麻醉效果总体上差于下牙槽神经阻滞麻醉。