不同代谢综合征诊断标准在2型糖尿病人群中的一致性比较

靳亭亭 赵 楠 关聪会 闫芳芳 陶亚玲 常晓楠 汤旭磊

代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是一组以腹型肥胖、高血压、血糖和血脂代谢异常为特征的临床综合征，在全球范围内发生率呈急剧上升趋势，造成了巨大的健康和经济负担[1]。Saklayen[2]研究指出，根据MS发生率是糖尿病发生率的3倍，估计全世界有10亿人患有MS。受全球化和西式快餐流行的影响，2型糖尿病的发生率显著升高，预计到2030年，全世界糖尿病患者的人数将增加到5.52亿，其中增长最大的是中国和印度[3]。MS人群罹患心血管疾病和2型糖尿病的风险均显著增加，而糖尿病患者常伴有高血压、血脂异常等心血管疾病的危险因素[4]。因此在2型糖尿病人群中，有效防治MS对预防心血管疾病意义重大。

目前有多个MS的诊断标准，中国常用的标准有美国国家胆固醇教育计划成人治疗小组第3次报告(US National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel, NCEP-ATPⅢ)、国际糖尿病联盟(International diabetes federation, IDF)和中华医学会糖尿病学分会(Chinese diabetes society, CDS) 等。因为不同MS诊断标准的差异导致MS与心血管疾病之间的相关性研究的结果出现分歧，2009年国际多学会又联合提出了MS的统一诊断标准：联合临时声明(joint interim statement, JIS)，该标准指出MS诊断标准中血压升高、血糖升高、甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低都有明确的标准，但腰围需结合不同人种和国家具体制定[5]。本研究采用CDS、NCEP-ATPⅢ、IDF和JIS 4种MS的诊断标准，了解兰州市中老年2型糖尿病人群中MS的患病情况，并对4种诊断标准进行一致性检验，为今后在2型糖尿病人群中更好地预防和筛查MS提供参考依据。

对象与方法

1.研究对象：本研究提取“中国2型糖尿病患者肿瘤发生风险的流行病学研究 (risk evaluation of cancers in Chinese diabetes individuals: a longitudinal study, REACTION)”兰州市的基线资料[6]。该研究获得笔者医院医学伦理学委员会的同意，所有研究对象签署书面知情同意书，并按照项目指定流程完成问卷调查、体格检查、血标本采集和生化指标检测等。本研究纳入标准：符合1999年WHO糖尿病诊断标准的2型糖尿病患者。排除标准：1型及其他类型糖尿病患者；基线资料不完整者。最终纳入符合标准的2488例40～75岁的2型糖尿病患者为研究对象。

2．问卷调查：提取年龄、性别、糖尿病病史、高血压病史等。

3.体格检查：提取身高、体重、腰围(waistline circumference, WC)和血压(blood pressure, BP)，计算体重指数(body mass index, BMI)：BMI=体重/身高2(kg/m2)。

4.实验室检查：提取空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、餐后2h血糖(two hours of postprandial blood glucose, 2hPBG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)等生化指标。

5.疾病诊断标准：糖尿病诊断标准 (1999年WHO标准)：FBG≥7.0mmol/L和(或)2hPBG≥11.1mmol/L，及既往明确诊断为2型糖尿病者[4]。MS诊断标准详见表1。

表1 4种MS的诊断标准

结 果

1. 研究人群的基本特征比较：共纳入2488例2型糖尿病患者，其中男性926例(37.2%)，女性1562例(62.8%)，患者平均年龄61.33±8.01岁。男性的WC、DBP、FBG和HbA1c均高于女性，而TG和HDL-C均低于女性，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 研究人群的基本特征比较

2.不同性别和年龄分组MS发生率的比较：本研究中，4种不同标准诊断兰州市2型糖尿病人群MS发生率比较，差异有统计学意义。JIS标准诊断MS发生率最高(80.8%)，其次为 NCEP-ATPⅢ标准(78.1%)、IDF标准(66.4%)，CDS标准下MS发生率最低(54.9%)。JIS、NCEP-ATPⅢ和IDF标准下女性MS发生率均显著高于男性(P=0.000)，CDS诊断标准下男性和女性之间MS发生率比较，差异无统计学意义(P=0.652)。4种诊断标准下，MS发生率均随年龄的增长而增加，不同年龄段之间的MS发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 不同性别和年龄分组MS发生率的比较[n(%)]

3.4种MS诊断标准下，不同性别MS各组分检出率的比较：4种MS诊断标准下，除了高TG血症外，其他MS异常组分检出率比较差异均有统计学意义。CDS标准下，高血压的检出率最高，NCEP-ATPⅢ、IDF和JIS标准下肥胖的检出率最高。CDS标准下肥胖的检出率男性高于女性，而NCEP-ATPⅢ和IDF标准下肥胖的检出率女性高于男性，NCEP-ATPⅢ、IDF和JIS标准下的血脂异常检出率女性显著高于男性(P<0.05，表4)。

表4 不同性别MS各组分检出率的比较[n(%)]

CDS.中华医学会糖尿病分会；NCEP-ATPⅢ.美国国家胆固醇教育计划成人治疗小组第3次报告；IDF.国际糖尿病联盟；JIS.联合临时声明；TG.甘油三酯；HDL-C.高密度脂蛋白胆固醇。与男性比较，*P<0.05

4.4种MS诊断标准的一致性检验：通过Kappa检验比较4种诊断标准在诊断2型糖尿病人群中MS发生率的一致性。在总体人群和女性中，JIS与NCEP-ATPⅢ 标准一致性极好，符合率分别为96.8% (Kappa=0.903)和99.9% (Kappa=0.995) (P均=0.000)；而在男性中，JIS与NCEP-ATPⅢ标准的一致性较好，符合率为91.5%(Kappa=0.786，P=0.000)。不论在总人群，还是在男性和女性中，IDF和NCEP-ATPⅢ标准一致性均较好，Kappa值为0.658～0.744，而CDS和其他3个诊断标准的一致性均一般，Kappa值为0.400～0.586 (P均=0.000，表5)。

表5 4种MS诊断标准的一致性检验[%(Kappa)]

讨 论

不同地区、不同人群以及不同诊断标准之间，MS的发生率存在一定差异。本研究4种诊断标准下，兰州市中老年2型糖尿病人群MS的发生率存在差异，由高到低依次为JIS标准80.8%、NCEP-ATPⅢ 标准78.1%、IDF标准66.4%和CDS标准54.9%。在不同性别和年龄段，JIS和NCEP-ATPⅢ 标准对MS的检出率较其他标准高，有利于发现更多的患者，对早期防治MS有积极作用。尽管MS的诊断标准不尽相同，但2型糖尿病人群中MS发生率普遍较高。河北省一项关于3251例2型糖尿病患者的回顾性研究发现，CDS标准下2型糖尿病合并MS的发生率高达69.1%[10]。朱红亮[11]对浙江省桐乡市285例初诊糖尿病患者进行调查研究，参考 2010 年中国高血压防治指南修订版中的MS诊断标准，该2型糖尿病人群中MS的发生率为67.1%。

在印度开展的一项关于2型糖尿病人群中MS发生率的横断面研究发现，IDF、JIS、NCEP-ATPⅢ 和WHO诊断标准下MS的发生率分别为76.1%、68.7%、51.4%和26.3%，分别低于本研究中IDF、JIS和NCEP-ATPⅢ 标准下MS的发生率[12]。在尼泊尔1061例2型糖尿病患者中，JIS、NCEP-ATPⅢ 和IDF诊断标准下MS总发生率分别为80.3%、73.9%和66.8%，与本研究中JIS、NCEP-ATPⅢ 和IDF标准下的MS发生率相近[13]。部分研究结果不一致，可能与研究人群、地理位置、文化背景、生活习惯以及采用的诊断标准不同等有关[14]。我国西北地处偏远，经济相对落后，人们的健康知识较欠缺，营养不均衡，摄食红肉偏多，蔬菜及水果摄入量较少，参加体育锻炼活动量少也是导致MS发生率相对偏高的原因，因此在2型糖尿病患者管理过程中应早期筛查MS，及早干预。

本研究中在JIS、NCEP-ATPⅢ 和IDF诊断标准下，女性MS发生率均高于男性，而在CDS诊断标准下，男性和女性MS发生率比较，差异无统计学意义。由此可以看出MS在女性糖尿病患者中比男性更为普遍，与罗家凯等[10]和朱红亮[11]的研究结果相近。2017年印度克什米尔开展的一项评估2型糖尿病人群中MS发生率的横断面研究中，通过使用IDF、NCEP-ATPⅢ 和WHO标准，也发现女性糖尿病患者MS发生率高于男性[15]。世界上其他国家也有类似的报告[13,16]。随着我国城乡居民生活及医疗卫生水平的不断改善，人均寿命延长，老龄化速度明显加快，老年人成为MS的高危人群。本研究中各诊断标准下MS发生率随着年龄的增长而增加，和上海市一项关于社区中老年人群MS发生率随年龄增长而显著增加的研究结果相符[17]。所以在2型糖尿病人群中，MS的预防应该考虑年龄和性别因素，对中老年人群特别是中老年女性给予更多的关注。

目前MS的诊断标准较多，不同诊断标准有各自的特点，因此各代谢组分的检出率也有所差异。该研究中除了CDS标准，相对于其他MS组分，NCEP-ATPⅢ、IDF和JIS标准下中心性肥胖的检出率最高。CDS、NCEP-ATPⅢ和IDF标准下肥胖的检出率以及NCEP-ATPⅢ、IDF和JIS标准下低HDL-C检出率存在性别差异，这可能是不同诊断标准下MS发生率存在性别差异的原因之一。中心性肥胖临床上主要表现为WC增加，是MS强有力的预测指标，WC切点的选择对MS的检出率有重要影响。本研究中JIS诊断标准下肥胖的检出率最高，是因为相较于IDF和NCEP-ATPⅢ 标准，男性WC的切点从90cm下调至85cm，导致男性肥胖检出率升高。CDS标准下采用BMI而非WC来定义肥胖，肥胖检出率显著低于其他3种标准。因此，在兰州市中老年2型糖尿病人群中选择NCEP-ATPⅢ 和JIS标准筛查MS可能更好。

通过Kappa检验分析4种诊断标准在诊断2型糖尿病人群MS发生率的一致性后发现，在总人群中，JIS和NCEP-ATPⅢ 标准诊断MS发生率的符合率达96.8% (Kappa=0.900)，这和蔡瑞雪等[18]的研究结果基本一致(符合率96.1%，Kappa=0.92)。在男性中，JIS和NCEP-ATPⅢ 标准的符合率为91.5%，是因为除了WC和低HDL-C血症的诊断切点不一致外，血压升高和高TG血症的标准均一致；而在女性中，JIS和NCEP-ATPⅢ 标准之间仅在低HDL-C血症诊断切点存在极小差异，中心性肥胖、血压升高及高TG血症的定义完全一致，故符合率高达99.9%。由此可以看出，在兰州市2型糖尿病人群中，JIS和NCEP-ATPⅢ 标准相较于其他标准对MS及其异常组分的检出率均较高，有助于早期发现MS。

综上所述，在兰州市中老年2型糖尿病人群中，JIS标准和NCEP-ATPⅢ 标准有很好的一致性，对MS检出率较其他标准高，有助于早期发现MS的高危人群。在2型糖尿病合并MS人群中，不同危险因素的聚集和相互的协同作用进一步增加了心血管疾病的患病风险，所以在2型糖尿病人群中更应该做好MS的早期预防和筛查，必要时采取干预措施，提高2型糖尿病患者的生活质量。