妇科恶性肿瘤患者睡眠质量及其影响因素分析

廖文英

(海军陆战队医院肿瘤科，广东 潮州)

0 引言

妇科恶性肿瘤在临床上十分常见，以宫颈癌最为常见，是导致女性病死的重要原因之一[1]。目前，临床上针对恶性肿瘤并无完全根治的方法，一旦罹患常给患者带来巨大的生理及心理负担，甚至并发严重心理精神疾病，严重影响患者的治疗依从性及总体生活质量(包括出现自杀自残)。因此，评估并有针对性的干预各项精神心理状况也是恶性肿瘤患者临床综合护理的重要组成部分。睡眠情况是反映包括恶性肿瘤在内的慢性终末期疾病患者生活质量的重要指标，如临床上常使用的反映癌症患者总体生活质量的EORTC 癌症患者生活质量核心量表(BORTC QLQ-C30，下文简称QLQ-C30量表)中就包含了失眠情况的独立评分项目。此外，目前针对患者睡眠质量评估的量表模型较多，包括匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)、失眠严重程度量表(Insomnia Severity Index，ISI)、阿森斯睡眠指数量表(Athens Insomnia Scale，AIS)等[2]。其中PSQI 评分从1993 年由美国学者编制以来，已成为应为最为广泛的睡眠质量评估量表，其可信度及一致性得到了大量临床数据的佐证，用于中国人群诊断失眠的准确度可达0.944[3]。Epworth 嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)也是临床上应用较为广泛的评估患者昼间嗜睡情况的标准化量表，具有简洁、可重复性好的优点，可用于PQSI 评分的辅助指标来综合评估患者睡眠质量情况[4]。基于此，本研究使用中文化的标准PSQI 量表、ESS 量表对较大样本的妇科恶性肿瘤患者睡眠质量进行了评估，并分析了相关影响因素，以求为临床个体化护理及心理干预提供参考。

1 方法

1.1 患者

纳入2015 年5 月至2017 年10 月在我院肿瘤科住院的妇科恶性肿瘤患者203 名，平均(47.34±11.43)岁，恶性肿瘤分布情况为：宫颈癌86 名(42.4%)、卵巢癌37 名(18.2%)、子宫内膜癌40 名(19.7%)、绒毛膜癌27 名(13.3%)、恶性畸胎瘤13 名(6.4%)。同时纳入63 名在我院体检的健康女性作为健康对照组，平均(45.09±13.29)岁。各类恶性肿瘤患者的诊断参考相应的肿瘤诊断标准。患者入院时记录一般情况，包含年龄、BMI、婚姻状况、吸烟饮酒史、医疗费用支付方式等。记录患者患病情况，包括肿瘤分期、病理分型、是否存在远处转移、是否接受放化疗等。

1.2 评分工具

患者睡眠质量使用PSQI 量表进行评估，使用ESS 量表评估患者无效睡眠情况，两项量表的设置参考相关文献[5]。PSQI 主要包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物使用及日间功能7 个评估因子，每个因子的计分范围为0-3 分，所有因子得分总和为PSQI 评分( 范围：0-21 分)。PSQI 评分＜7 分提示睡眠质量较好，PSQI 评分≥7 分提示睡眠质量较差(失眠)。PSQI 国内常模参考刘贤臣等[5]的研究结果(PSQI：3.88±2.52)。ESS 评分包含8 个项目因子，每个因子0-3 分，总分范围为0-24 分，ESS评分≥11 分提示存在昼间过度嗜睡。

QLQ-C30 量表适用于多类恶性肿瘤患者，量表内容参考文献设置[6]。QLQ-C30 量表总共包含30 个问题，分为5 个功能评分(认知功能、躯体功能、情绪功能、社会功能、角色功能)、3 个症状评分(疼痛、恶心呕吐、疲劳)、6 个独立评分(经济困难、失眠、食欲丧失、呼吸困难、便秘、腹泻)、1 个总体健康情况评分。具体评分标准为：(1) 1-28 号问题分别有4 个选择项，按照没有、有点、相当及非常的分类分别记1、2、3、4 分；(2) 29、30号问题为反向积分，在量表中显示为“非常差”至“非常好”，分别对应1-7 分计分；(3)量表原始得分经线性公式转换为范围为0-100 分的标准化计分表示。功能评分越高表示患者功能状况越好，总体健康评分越高表示患者生活质量越高。

由经过专业培训的护士告知患者评分量表的内容及填写注意事项，在患者同意后由其独立完成，所有患者填写量表时病情稳定、意识清楚，能够独立阅读并理解量表问题内容。PSQI 量表(合并ESS 量表)分发215 份，回收203 份(94.4%)，有 效 问 卷203 份(100%)；QLQ-C30 量 表 分 发215 份，回 收203 份(94.4%)，有效问卷203 份(100%)。健康对照组仅在体检时填写PSQI 及ESS 评分量表。

1.3 统计学方法

Epidata 软件录入患者资料，SPSS 19.0 软件对数据进行分析处理。正态分布的计量资料使用均值±标准差(±s)表示，组间比较使用独立样本t检验；计数资料使用n(%)表示。相关性分析使用Spearman 相关性分析法。Logistic 回顾分析相关危险因素。P＜0.05 提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况、PSQI 评分、ESS 评分

妇科恶性肿瘤患者一般情况、肿瘤分类、临床分期及癌症相关疼痛情况如表1 所示。宫颈癌患者的比例最高(42.4%)，121 名(59.6%)患者处于临床分期的Ⅳ期，112 名患者存在远处转移，168 名(82.8%)患者存在癌症相关疼痛。两组患者PSQI 及ESS 评分(含各纬度评分)如表2 所示。妇科恶性肿瘤患者PSQI 总分显著高于健康对照，ESS 评分也显著高于健康对照组，差异有统计学意义(P值均＜0.01)。此外，妇科恶性肿瘤组PSQI 评分也显著高于国内PSQI 评分常模(3.88±2.52)(P＜0.01)。

2.2 患者PSQI(ESS)评分与QLQ-C30 评分的相关性分析

妇科恶性肿瘤患者的PSQI(r=-0.530，P＜0.001) 及ESS评分(r=-0.571，P＜0.001) 均与QLQ-C30 总体评分呈显著负相关。QLQ-C30 各维度评分方面，PSQI 评分与躯体功能(r=-0.550，P＜0.001)、情绪功能(r=-0.403，P=0.003) 呈显著负相关，与恶心呕吐(r=0.540，P＜0.001)、疼痛(r=0.556，P＜0.001) 及失眠(r=0.495，P＜0.001) 呈显著正相关；ESS 评分 与 躯 体 功 能(r=-0.477，P＜0.001)、情 绪 功 能(r=-0.561，P＜0.001) 呈显著负相关，与恶心呕吐(r=0.664，P＜0.001)、疼痛(r=0.606，P＜0.001) 及失眠(r=0.458，P＜0.001) 呈显著正相关(表3)。

表1 患者一般情况及肿瘤分类(n=203)

表2 患者PSQI 及ESS 评分

2.3 PSQI 及ESS 评分的影响因素分析

采用二元Logistic 回归分析法，PSQI 评分≥7.0 分赋值为1，PSQI 评分＜7.0 分赋值为0，ESS 评分≥11.0 分赋值为1，ESS 评分＜11.0 分赋值为0，分别对PSQI 及ESS 评分的影响因素进行分析。回归分析纳入年龄、BMI、婚姻状况、吸烟、饮酒、医疗费支付方式、肿瘤类型、临床分期、远处转移、是否复发、是否存在癌症相关疼痛、是否接受放化疗、QLQ-C30评分等因素。结果显示，临床分期(OR=3.210)、癌症相关疼痛(OR=1.870)、接受放化疗(OR=1.180)是PSQI 评分的独立危险因素，QLQ-C30 评分(OR=0.757)是PSQI 评分的保护因素；临床分期(OR=2.890)、癌症相关疼痛(OR=1.668) 是ESS评分的独立危险因素，QLQ-C30 评分(OR=0.789)是ESS 评分的保护因素(表4)。

3 讨论

妇科恶性肿瘤在临床上十分常见，罹患恶性肿瘤常导致患者出现巨大的生理心理压力。尤其是随着疾病的不可逆性进展及病死的威胁，常导致患者出现严重的精神心理方面的问题，表现为焦虑、恐惧、睡眠质量显著降低等，不仅会导致临床治疗依从性的降低，而且极大地降低了患者的生活质量[7]。既往的研究数据甚至显示，睡眠质量降低(睡眠中断及持续时间减少)与恶性肿瘤患者病死率升高具有显著的相关性，提示了在针对恶性肿瘤患者的临床综合护理中，加强对睡眠质量的评估及针对性干预有着十分重要的临床意义[8]。本研究使用PQSI、ESS 量表均是临床上应用较广的睡眠质量评价工具，通过专业的护理人员组织患者填写，可以较为真实的反映妇科恶性肿瘤患者的睡眠质量情况，从而为临床针对性护理干预提供指导。

表3 患者PSQI(ESS)评分与QLQ-C30 评分的相关性(n=203)

表4 影响PSQI 及ESS 评分的多因素回归分析

本研究结果显示，妇科恶性肿瘤患者PSQI 及ESS 评分( 包含各维度评分) 显著高于健康对照组，也高于国内PSQI 常模评分。此外，PSQI 及ESS 评分均与QLQ-C30 存在显著的负相关。虽然单独针对妇科恶性肿瘤患者睡眠情况的研究数据较为匮乏，但是在针其他类型肿瘤的患者中也显示了相似的结果。如Delgado-Guay 等[9]的研究显示，晚期恶性肿瘤患者存在显著的PSQI 评分降低，且PSQI 评分与癌症相关疼痛(r=0.27，P=0.006)、呼吸困难(r=0.25，P＜0.01)、睡眠质量差(r=0.44，P＜0.001) 具有显著的相关性，此外容易睡眠中断的患者感觉疼痛(P=0.013)、抑郁(P=0.019)、焦虑(P=0.010)更为明显。同时，Tian 等[10]的研究也发现，宫颈癌患者存在睡眠质量显著下降(＞27%)，且PSQI 评分与患者抑郁(P=0.028)、焦虑(P=0.027)、高临床分期(P=0.016)及接受放化疗(P=0.019)具有相关性。上述结果也与本研究相似，提示了妇科恶性肿瘤患者存在着睡眠情况的改变，且与多种因素相关，需要引起临床的高度重视。

此外，本研究还对影响妇科恶性肿瘤患者睡眠质量的相关因素进行了分析，结果显示临床分期、癌症相关疼痛及是否接受放化疗是影响PSQI 评分的独立危险因素，而反映癌症患者总体生活质量的QLQ-C30 评分是PSQI 评分的保护因素。临床分期高的患者常存在远处转移，总体健康情况较差，病死率高，这类患者通常感到睡眠质量更差。而疼痛是导致癌症患者心理压力增高及睡眠质量受影响的一个非常重要的因素，如Vaz 等[11]的研究发现，妇科恶性肿瘤患者并发癌性疼痛的情况十分常见(49.5%)，且是影响睡眠质量(P=0.001)及总体生活质量(P=0.013)的重要因素。另一方面，如全健等[12]的研究报道显示，宫颈癌患者存在的心理、经济因素也是导致出现睡眠障碍的重要原因。但在本研究纳入的患者并未显示经济困难对PSQI 评分有显著影响，可能与本研究纳入的患者医疗保险覆盖水平较高有关，患者在恶性肿瘤疾病时需要自费负担的开销比例不大。如果下步的研究纳入更多的癌症患者，包含经济负担在内的社会因素也可能是影响睡眠质量的重要因素，需要加以考虑。

4 小结

综上所示，本研究基于针对较大临床患者样本的筛查，探讨了妇科恶性肿瘤患者睡眠质量改变情况及相关的影响因素。从而为临床针对性护理干预提供参考，来提高恶性肿瘤患者生活质量。然而，研究也存在如分析因素不够全面、患者筛选有一定偏倚的不足，下步的研究还需要进一步扩大队列样本，通过更为前瞻性的研究来分析妇科恶性肿瘤患者生活质量情况，为临床个体化综合性护理干预提供更准确的参考。