临床诊疗应注重合理用药

郑庆云

(淮北市中医医院 检验科，安徽 淮北 235000)

世界卫生组织有关资料曾表明，全世界有1/7的人不是死于自然衰老及疾病，而是死于不合理用药。国家药品不良反应监测中心报道，我国每年因药物不良反应而住院的人有300万左右，其中100万人为严重反应。临床上为提高疗效，缩短病程，往往采取联合用药，如联合用药不当，不仅给病人造成经济上的浪费，也会对人体造成不良反应，危害健康，带来难以弥补的损失，这种严重现象在基层医院尤为突出，必须引起全社会足够重视。

一、合理用药意义

药物是人类同疾病作斗争的有力武器，它通过影响人体功能或抑制病原体的生长繁殖，而起到防治疾病的作用，它不仅能控制疾病的发生和发展，同时也可以通过调整人体功能，使之恢复健康。但药物是一把双刃剑，合理用药，可治病；否则也可致病，甚至危及生命。药物的作用具有两面性，其防治疾病、保障健康有益作用是主要的，但对人体造成不良反应往往难以避免的，对社会的危害更不能忽视。迄今为止，人类还不能达到研制出的药物完全有益而无害，只有加强对药物使用的权限、过程和结果的监管，力求应用得当，趋利避害。药物是社会发展必不可少的宝贵资源，其实际种类数量十分有限，远远不能满足人类日益增长的卫生保健需求，必须在药物资源的配置和使用方面精打细算，通过正确使用、合理配伍，发掘现有药品的作用潜力，提高使用效率。

二、合理用药必要性

一般来说，一个国家的用药水平和用药程度与其经济发展相关。我国经济并不发达，但滥用昂贵的药物现象比一般发达国家还要严重。以抗生素应用为例，随着广谱高效的新抗生素问世，品种繁多，现在常用的就有将近100种。目前，抗生素越用越多，越用越新，以致一般的感冒伤风、呼吸道病毒感染，更有甚者病毒性肝炎等都用麦迪霉素、先锋霉素、头孢霉素等，一些医务人员对一些新药不十分了解，使用目的不明、针对性不强，使无指征应用增多。还有的医生为保险起见把不应作一线备用药物一线用，临床上抗生素的使用已经到了滥用的地步。这种滥用结果加速了耐药性产生，缩短了这些药物在临床上应用的时间。药物并非越新越好，因每种药物都具有各自特点，非其它药物所能取代。如：青霉素1941年用于临床，已有80年历史，现仍不失为敏感的革兰氏阳性球菌感染的首选药。还有人认为多种药同时用就能增加疗效，无规律、无限度的联合用药，抗生素一律二联、三联，外加抗病毒药物，还要口服1—2种抗生素，多箭齐发、狂轰滥炸，总有发挥作用的。再者，还有滥用肾上腺皮质激素。激素有时几乎成了“百搭灵”，更有甚者当作“味精”，咳嗽感冒用，腹痛时用，甚至小儿消化不良、不思饮食也用。婴幼儿感冒发烧，氟美松与氨基比林混合肌肉注射退烧，几乎成了常规。风湿病病人长期大剂量使用激素以求对症止痛，结果造成危害。另外，滥用维生素类药物。把维生素当作“营养”“补药”，大量应用，不管什么病，维生素必不可少。任何药物的临床使用都有副作用，维生素也是如此，不可随意滥补，以免产生中毒，应根据缺乏种类适当补充。据国外报道，同时接受5种以下药物的病人，药物不良反应发生率为18.6%；用6种以上药物时，药物反应发生率高达81.4%。同时用药其总疗效并不是药物疗效简单的相加，有时反而使药物之间竞争受体，削弱受体与化学药物的结合，而且不良反应增强。一般来说，合用的药物数目越多，则不良反应的发生率越高。不合理用药还表现为由于不熟悉药物的相互作用，造成配伍不当，产生配伍禁忌，彼此作用减弱或消失，不能产生应有的疗效或使毒性增加甚至发生意外。多种药物合用时各药之间在体内过程任何阶段发生相互影响，从而改变药物的性质和作用。[1]临床上最多见的是将作用机理相反的药物联合应用，如胃复安和抗胆碱药合用、乳酶生和抗菌素合用等，这种联合只起到药物相互拮抗，而达不到治疗目的。药物联合的目的是起到协同作用和累加作用，抵消副作用，延缓耐药性产生，在药理和理化方面产生相互作用，临床上尽量减少不必要的联合用药。

近年来，医学科学发展迅速，新型药物品种层出不穷，名目繁多，这无疑对临床医生选择用药提供了方便，扩大了空间，但也带来了复杂性。多药并用本来是增强疗效，然而有时却适得其反。药源性疾病常因不合理用药屡见发生，药物引起的肝肾损害、心脏损害及药物引起的消化道溃疡穿孔、再障致畸、二重感染、耐药性的产生等。作为医生必须清醒认识到药物也是一种致病原因，避免不合理用药现象，应熟练掌握各种药物的药理、用法、适应症、禁忌症和毒副作用，用药指证明确，用量、时间和方法恰当，价格便宜，注意年龄、性别和个体差异，只有这样才能达到临床治疗目的。

三、合理用药原则

合理用药是指在用药时必须选药正确，剂量适当，给药途径适宜，合并用药合理，其目的是充分发挥药物的作用，减少药物的不良反应。合理用药并无绝对统一规定方案，应根据具体情况具体处理，没有固定的模式。药理学为合理用药提供了理论基础。合理用药在遵循安全性、有效性、经济性和适当性四大要素的前提下，应把握以下原则：

一是明确诊断、慎重选药。作为医生这是最基本的，也是必须做到的。只有对疾病诊断清楚了，才能对症下药。对疾病没有诊断明确，切忌撒网式用药。用药的不合理，一方面给病人造成经济上的浪费，更为严重的是危害病人的健康，造成难以弥补的损失。用药要有明确指征，不用疗效不明确的药物；二是制定最佳用药方案。对病人整个病程及用药反应可能出现的疗效现象，要有一个较为清晰的判断。从整体出发，统筹考虑拟定一个切合实际的治疗方案。应遵循急则治其标，缓则致其本，标本兼治；三是确定适合剂量和给药途径、疗效及给药间隔时间。给药途径不同不仅影响药物作用的快慢和强弱，甚至可改变药物作用性质。剂量、给药间隔时间不合理可使血药浓度在有效和无效之间波动，易导致细菌产生耐药性；四是全面了解药物性能。随着经济社会发展，尤其是新药问世不断，医生要对新药有一个比较全面的了解和掌握，这样在选药时，才能做到针对适应症，用药合理，方显疗效，但还要排除禁忌症，充分发挥它的有利治疗作用，尽量避免及减少不良反应；五是考虑病人的性别、年龄、病理特征及个体差异等因素。因药物疗效是药物之间相互作用的综合表现，用药时必须结合实际情况全面考虑；六是做到合理配伍，科学用药。医生必须掌握药物相互作用的原理及规律，才能进行合理配伍，科学准确给药。一定克服盲目性，避免想当然，撒网式给药，要提高临床用药水平；七是掌握最佳用药时间。做到合理用药外，近来药物学家发现药物的疗效在24小时有不同的变化。经深入研究和探索发现常用药物均有最佳时间。如：上午是一天血压低值时间，服小剂量胍乙啶可获得最佳疗效，而且可避免不良反应；根据肾上腺皮质激素分泌昼夜规律，将激素类的给药时间与生理节律同步，采用上午8时一次性给药，药效最佳，且可避免对肾上腺皮质激素分泌功能的抑制作用；糖尿病人在凌晨对胰岛素注射液最敏感，这是给最低量可获最佳疗效；消炎痛、布洛芬在上午8时服，其镇痛作用为晚间应用的3倍。由于许多药物作用及毒性反应均有昼夜节律性变化，为达到合理用药，研究人体机能周期性变化对药效学、药动学、药物毒性影响的边缘学科时间药理学应运而生，这对指导临床合理用药具有重要意义。

四、合理用药举例

以老年人用药为例。衰老是人类生命中的一种规律性表现，随着年龄增长，老年人的正常生理和脏器功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布和排泄减慢，由药物引起的毒性及副作用等不良反应更为多见。[2]其原因：一是老年人胃肠道生理与病理改变影响药物的吸收，老年人胃粘膜分泌胃酸减少，胃内pH较高，胃排空时间延缓和肠蠕动减少，影响药物的崩解度和溶解度使药物吸收时间延长；二是老年人脂肪组织减少，血浆白蛋白降低，结合的药物减少，血液中游离的药物增加，使毒性反应增多；三是老年人肝脏血流量少，代谢酶活性降低，药物半衰期延长，药物的清除率降低；四是老年人肾脏组织萎缩，肾动脉有不同程度硬化，肾有效血流量减少，药物从体内清除减慢，半衰期延长等。现从药物学角度对老年人合理用药作一简述。如：老年人使用抗高血压药，因其重要器官动脉多有硬化性变化，血管口径变小，血管阻力变大，血流量减少，往往老年人应用降压药宜从小剂量开始，常以苯噻嗪类为首选药，随着降压效果逐步调整，但要注意补钾。血管扩张剂肼苯哒嗪少用，因多伴反射性心动过速；老年人使用心脏药物。洋地黄是治疗心脏的常用药，临床应用广泛，但此药有效量与中毒量之间安全范围小，由于老年人生理机能变化，对药物清除率降低，易引起中毒，应根据血清肌酐清除率的状况酌情使用；再者，老年人使用抗生素治疗感染时常伴有肾功能不全，药物从体内清除减慢，药物半衰期延长，易发生蓄积中毒。[3]使用时应根据老年人肾功能减退的情况适当减量，或延长给药的间隔时间，并做血药浓度监测。另外，老年人肝功能不全往往使肝脏药物浓度增高易导致中毒，有些抗生素应慎用或禁用。老年人因全身非特异和特异免疫功能降低，易发生各种感染，病情往往较为严重，用抗菌素是尽量选用杀菌剂。