城乡居民医疗保险一体化存在的问题及应对措施

赵贵芳 腾冲市腾越街道社会保障服务中心

一、前言

社会医疗保障体系在社会发展过程中，发挥着非常重要的作用，其不仅会包括各种基本医疗保险项目，也会涉及城乡居民医疗保险，包括较多的城镇人员，在提升城镇居民生活水平过程中，发挥着非常重要的作用。

二、城乡居民医疗保险制度发展现状分析

当前，在我国城乡居民医疗保险项目实际运行过程中，通常会分为三种保障模型。1.整合型医疗保障体系。其在实际应用过程中，会首先建立各种档案，实现城乡居民医疗保险一体化，从而提升医疗保险制度的实际执行效果，深度贯彻落实各种薪资标准，城乡人员可以自主选择参保数额，从而形成自愿发展模式[1]。2.制度分级医疗保险模式。在实际运行管理机制执行过程中，需要相关经办机关实际进行管控，对各种医疗保障机制有效进行执行，并对管理机构进行系统性分析，建立畅通的信息整合系统。3.管理机制分设机关，其主要是对相关经办资质进行分析以及整合，对两项制度和资金充分进行统筹，并对行政管理制度充分做好各种优化工作。

三、城乡居民医疗保险一体化发展中存在的问题

1.各种管理机制处于空缺的状态。在城乡居民医疗保险一体化项目实际推进过程中，城乡各方面的差异在不断缩小，各种管理部门位置相对比较分散，管理过程中各种问题越来越突出，对相关部门开展工作，提出了更高的要求，需要能够根据当地实际情况，能够有针对性对自身的工作进行调整。例如，目前城乡居民医疗保险虽然已经整合，但在跨省异地就医报销这一块还有很多医院没能达到即时结算，给跨省异地就医的患者造成不便，难以享受到高品质的城乡医疗服务内容。

2.城乡医疗保险一体化发展能力相对缺失。在开展城乡经办管控工作过程中，为了更加及时对各种制度进行升级，就需要认真做好各种综合治理工作。在开展医疗保险一体化项目过程中，相关人群的流动性较大，各种需求差异也相对较大，对相关经办单位开展工作，有着相对较高的要求。在各种管理制度实际运行过程中，经常会出现经办单位能力不足、经办费用缺失以及相关人员工作素质不够高的问题，各种人员配置不够合理的问题比较突出，很多工作人员的劳动强度过大，难以保证医疗服务工作开展质量。例如，很多市级医保工作人员已经参照公务员标准待遇相对高，但乡镇、街道医保工作人员依然是事业人员待遇相对低，职称评审困难，致使基层医保工作人员流动性大，对医疗保险事业的长远发展，带来了不良的影响。

3.在开展居民一体化发展的过程中，往往不能对各种问题通盘进行考虑。在国家落实城乡医疗一体化项目过程中，各种基本保险制度发挥着非常重要的作用。在很多城乡居民医疗保险机制实际运行过程中，很多时候还是采用县级管理结构。如果不考虑各地的实际情况，直接采用大数法则，就会对统筹层级以及基金结构的整体规模造成非常不良的影响，一旦基金的抗风险能力不能得到有效的保证，就会对整个项目的稳定运行，带来非常不良的影响。在各种机制建成运行过程中，很多时候会出现资金筹集不能满足医疗工作开展的基本要求，对相关群体的收益造成了不小的影响。

4.城乡居民保险一体化发展问题之医疗水平缺失。在我国实际实施城乡医疗保险一体化制度过程中，经常会采用二元保证制度，各种医疗资源向发达地区转移的现象比较明显，乡村地区往往难以得到良好的人才供给保证，医疗机构的整体医疗水平难以满足病人看病的基本要求。从各种医疗保证制度具体条款实际执行效果来看，部分城镇医疗保险项目主要集中在各种大病保障上，在开展疾病预防工作中投入较少，难以保证各种管理制度和机制得到有效的落实，这是导致管理机制不能良好执行的主要原因。

5.医疗服务水平相对较低，疾病防御意识较差。在我国二元医疗保障制度实际实施的过程中，越来越多的优质资源不断涌向呈现，很多农村医疗机构往往缺乏标有的医疗设备和医疗技术人员，基层医疗机构所能提供的医疗项目和医疗水平都相对有限，难以满足患者开展医疗服务的要求，很多患者往往得不到及时、有效的就诊。此外，我国农村在开展社会保障工作中的投入相对有限，只是城市投入的十分之一左右，农村社会保证投入只是城镇居民的三十分之一。由于各种卫生资源分配不够合理，导致在这些资源实际使用过程中，对弱势群体的利益造成了不小的伤害，对农村卫生服务水平，造成了非常不良的影响。很多地方对相关工作人员培训工作开展存在较多不到位之处，难以保证医疗人员的专业技术水平，难以进一步提升医疗服务工作水平。

四、城乡居民医疗保险一体化发展项目策略

1.对城乡居民医疗保险一体化策略的管理机制进一步进行优化。在推进城乡医疗保险项目的过程中，应该构建出必要的管理维度和控制模型，对各种医疗保险体系集中进行整合，建立更加有效的管理体制，根据实际需要构建出动态化的运行模型，积极落实实权管理维度，利用实践经验和科学论证过程，来提升管理行为和政策决策的有效性，对国家的各项规定有效进行落实。

2.城乡居民医疗一体化发展策略之经办能力优化。为了提升相关人员的经办能力，不仅需要提升医疗保险机构的业务能力，还应该通过开展培训工作，来提升相关人员开展工作的效率，保证各项管控机制和升级措施能够得到有效的落实，让医疗保险一体化制度体系得到更加稳步的推进，进一步精简相关工作队伍、提升管理工作开展效能，保证人员编制可以满足实际发展的相关要求。只有构建出完善的人才培养机制，提升管理的多样化效果，才能构建出更加有效的管理模型[3]。

3.加强对统筹层次的优化。为了更进一步响应管理人员提出的工作要求，切实落实好各种居民一体化制度，保证各种工程项目得到稳步的推进，可以将大数法则应用其中，建立健全医保基金统筹管理效果，保证基金的规模，将基金的支撑保障能力更进一步发挥出来，对各种管理制度进一步进行优化。另外，还应该认真做好各种资金结构的优化管理工作，对各种项目运行维护持续进行优化，建立更加良好的基金管理框架，保证各项制度可以在项目开展过程中，充分发挥自身的作用。

4.城乡居民医疗保险一体化发展策略之医疗水平优化。只有认真做好了各种资源维度的落实工作，才能最大程度保证医疗水平。在面对各种资源失衡问题时，在保证风险可控的基础上，能够进一步对卫生机构的管理能力进行强化，并给予足够的资金支持。不仅应该保证各种必要的医护人员得到有效的配置，还应该在必要时给予一定从财政补贴，对医师的支援能力更加强化进行培养。只要建成更加完善的网络体系，才能最大程度保证农村的医疗服务水平。

5.认真做好经办队伍建设，建立更加完善的信息网络平台。为了给相关人群提供更好的服务，城市医疗保险机构应该建立业务精良的管理队伍，保证保险一体化工作能够得到稳步的推进。在落实工作经费和开展人员编制工作过程中，应该秉持精简的原则，并能够定期组织工作人员学习相关专业知识和技能，这样才能更进一步保证队伍人员的素质，能够有效适应各种任务繁重的服务管理工作开展要求。从当前各医疗保障点工作开展情况来看，各医疗保障点越来越重视信息网络建设。通过建立更加的网络，才能为各项工作的开展，提供更多的保障。因此，在实际开展各项工作的过程中，应该进一步保证财政投入能力，对各种资源有效进行共享，实现对各种网络的整合，为开展城乡医疗保险制度建设，提供有力的技术保障。

6.提升统筹层次，保证基金得到可持续发展。在实际开展各种城乡医疗保证制度建设过程中，应该最大程度保证统筹的层次，合理对大数原则进行应用，不断提升医疗基金的统筹层次和水平，保证基金的规模，保证各种基金具有较强的抗风险能力。另外，还应该认真做好各种制度建设，避免出现越帮越穷情况的发生。随着统筹层次的不断提升，可以在更大程度上降低基金管理成本，为开展异地就医关系的转移，奠定一个良好的基础。

7.更加合理对卫生资源进行配置，认真做好医疗卫生机构的建设。在城乡医疗卫生资源缺失的情况下，基层医疗机构的工作水平不能得到有效的保证，农村居民难以享受到应有的基本卫生服务。因此，在统筹城乡居民医疗保证制度的过程中，应该认真做好各站医疗资源的配置工作，强化做好医疗卫生机构的建设。以当地医疗机构作为基础，能够根据实际医疗需求，对基本卫生机构的诊疗环境持续进行优化。另外，地区医疗服务部门应该认真做好人才的招纳工作，通过以优厚的待遇来吸引更多的人才加入到医疗保障体系当中来，将城乡一体化医疗保障体系的作用充分发挥出来。

五、结语

随着时代的不断发展，对开展城乡居民医疗保险一体化建设，提出了更高的要求。针对当前城乡居民医疗保险一体化过程中出现的问题，需要认真进行研究分析，掌握各种问题发生的真实原因，然后及时采取针对性的措施，将科学的一体化工作机制有效引入其中，实现对各种资源的共享。