加强居民医保监管提高医保基金使用效益

琚理 华北理工大学

“保障和改善民生要抓住人民最关心最直接最现实的利益问题”。物质生活水平的提高使人民群众愈发关注健康与医疗，也促使我国不断加快全民医保体系构建。而在越来越多医保基金投入民众医疗健康进程中，居民医保监管潜在漏洞时有出现，给医保基金使用带来不同程度风险隐患，亟待加以优化解决。

一、居民医保监管与医保基金使用的常见问题

（一）对医保制度重视程度有所不足

应当说，绝大多数医疗机构、医务人员或相关从业人员能够相对严格地遵守医保监管及基金使用的规则、要求，但部分地区仍然有个别医疗单位、人员存在较为功利的管理意识，过于关注经济利益而对遵章守纪有所忽略。而恰恰是这些个别机构或人员对医保制度重视程度有所不足，造成医保监管片面化、局部性，或因人为管理不到位而产生不少监管漏洞等。这是造成医保基金使用风险的主要原因之一。

（二）违规操作隐蔽性强，复杂度高

不仅是个别医疗机构或从业者思想上缺乏应有重视，一些地方医保监管及基金使用过程中还时常遭遇极其隐蔽、复杂的违规违纪操作，而违规操作隐蔽性强，复杂度高也是制约监管力度和降低医保基金使用效益的重要原因。比如以治疗、检查等理由为掩护超标超额使用医保等情况存在一定程度的模糊性，这会给监管造成不小难度，是影响监管与基金使用的众多负面因素之一。

二、加强居民医保监管提高医保基金使用效益的途径

（一）强化宣传教育，提高思想认识

无论是加强医保监管还是提高基金使用效益，技术手段始终只能治标难以治本。只有强化宣传教育，提高思想认识，从根本上提高监管与合法合规使用医保基金的自觉性，居民医保才能在完善、健全的监管体系下实现效益最大化。

尤其是在《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》出台后，加强监管已经具有法律法规的强制性、权威性。基于法治建设的高度开展医保政策与制度的宣传教育将更具法律高度的专业性，也更有助于医疗机构与从业者端正思想态度，以法律的高标准实现医保监管与基金使用的严要求。

（二）构建联动机制，打造立体监管模式

涉及人民群众医疗与健康的监督管理活动不只是人社部门或纪检部门一个环节或少数机构的本职工作，而是涉及药监、审计、工商、卫计委在内的众多部门、机构与成员。因此，加强居民医保监管提高医保基金使用效益还需要构建联动机制，打造立体监管模式。

一方面，联动机制的构建有助于在更大程度上避免医保监管的盲区、空白点，使监督管理工作实现全方位和无缝衔接。这将从根本上改变传统监管只侧重于事后的局限性，能够实现事前、事中与事后的点面结合、链式管控。

另一方面，联动机制也有利于强化针对医保服务事务的约束性，确保各类医保服务始终能够沿着制度规定的框架正确执行。不仅如此，各部门协作也能够在更大程度上提升针对各类违法违规、欺诈骗保等不良活动、行为的打击力度，将对不法分子产生更加显著的震慑作用。

同时，联动机制的构建也是在同时形成一个信息互联互通的机制，而各种信息的互通有无将有助于各部门、组织、机构实现信息共享与措施共商。这对进一步发挥监督管理措施的积极作用大有帮助。

（三）建立健全信息化监管机制

信息时代背景下，技术正在成为助力各行各业转型升级、提质增效的最强动力。加强居民医保监管提高医保基金使用效益不能缺少信息技术的强大助力，建立健全信息化监管机制至关重要。

比如，基于信息共享的一体化平台模式，经过医保谈判后大幅降价的药品目录将被实时传送到各专业医疗机构，这对改变以药养医等不良状态极为有益。

又如，在建立一整套标准化疾病代码、医疗服务产品数据库基础上，医疗或健康服务的全过程将得到全面、系统的监督管理，这将在最大程度上避免过度医疗、不当医疗或违规违法占用医保资源等不良问题的出现。

再如，利用平台化管理预设的自动分析程度，有关药品、医用耗材等的使用限制能够与各类医疗或健康服务项目间形成自动匹配或对应，平台将借助机器算法对潜在的违规操作等风险隐患实现预警，引导监管人员进行专项或重点检查。这将在更大程度上节省人工监督的时间，大幅提升医保监管的效率。同时，平台预警机制还有助于实现监督管理的充分前置，这对防范医保基金使用风险扩大化具有无可替代的积极作用。不仅如此，系统的自动关联与分析也是对医疗人员诊疗操作的有益参考，能够从另一个侧面帮助医师不断提升诊疗品质与效率。这也是平台化监管的又一显著优势所在。

三、结束语

从近年来医保基金使用及监管过程中出现的问题不难发现，种种缺陷或漏洞并非仅仅是技术层面缺乏与时俱进的后果，更多的是管理意识与理念层面陈旧落后的束缚所致。因此，加强居民医保监管提高医保基金使用效益更需要在观念上加强教育引导。尤其在《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》出台后，法律的严谨与权威将在更大程度上推动医保监管的系统化、规范化、全方位和立体性，进而在更大程度上提升医保基金使用安全，并不断提升使用效益。