常规超声联合超声造影诊断脉络膜良恶性肿瘤

马 刚，郭佩琦，崔煜艳

(沈阳市第四人民医院电诊科，辽宁 沈阳 110031)

源自脉络膜的肿瘤如脉络膜黑色素瘤、脉络膜转移癌、脉络膜血管瘤等不仅严重损害视力，甚至可危及生命。屈光间质不清时，影像学检查是诊断和鉴别诊断脉络膜肿瘤的主要辅助手段[1]。常规超声具有非侵入、非电离及可实时成像等优点[2]，是筛查、诊断及鉴别诊断眼内肿瘤的重要影像学检查方法；超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)可显示组织微循环灌注情况[3]，为鉴别诊断良恶性病变提供重要参考信息[4]。常规超声联合CEUS可动态观察肿瘤内部血流灌注情况，并对图像进行后续处理及分析，获得灌注曲线和定量诊断参数[5-6]。本研究观察常规超声联合CEUS诊断脉络膜良恶性肿瘤的临床应用价值。

图1 患者女，35岁，左眼视盘颞侧脉络膜血管瘤 A.二维超声声像图(箭示病灶)； B.CDFI(箭示病灶)； C.时间-强度曲线(黄色为眶内组织，绿色为肿瘤)

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011年3月—2015年4月60例于沈阳市第四人民医院经常规超声及CEUS诊断为脉络膜肿瘤患者，男27例，女33例，年龄25～64岁，平均(41.8±15.3)岁；共60只患眼，包括左眼35例，右眼25例。纳入标准：①单眼发病；②眼底检查和影像学资料完整；③经手术病理确诊，或临床根据眼底检查、光相干断层扫描、荧光素眼底和吲哚青绿血管造影及MRI等结果综合诊断，或随访6～12个月证实诊断。根据肿瘤性质分为良性组37例，恶性组23例。检查前所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Esaote MyLab90彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，常规超声探头频率6～18 MHz，CEUS探头频率3～9 MHz。嘱患者仰卧，以二维超声扫查患侧眼睑，观察病灶大小、内部回声及形态，以CDFI观察肿瘤内部血供情况。经肘静脉团注声诺维造影剂(SF6)1.0 ml混悬液，之后以5 ml生理盐水冲管，采用实时CEUS匹配成像技术，存储4～5 min动态图像，以DICOM格式输出备用。

1.3 图像分析 由2名具有10年以上工作经验的超声科医师应用SonoLiver软件共同分析造影结果，选择与病灶相邻、大小接近的眶内组织作为对照物，以病灶中心区域作为ROI，获得时间-强度曲线及上升时间(rise time， RT)、达峰时间(time to peak， TTP)、平均通过时间(mean transit time， MTT)及峰值强度(peak intensity， PI)等相关参数。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计分析软件。计量资料以±s表示。以独立样本t检验比较造影参数RT、TTP、MTT及PI。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 60例中，25例接受外科手术治疗，其中17例病理学诊断为脉络膜黑色素瘤、6例为脉络膜转移癌、2例为脉络膜血管瘤；35例未接受手术，均经临床综合诊断为脉络膜血管瘤。常规超声联合CEUS诊断为良性者35例，恶性者25例，最终确诊良性37例，恶性23例，常规超声联合CEUS诊断良恶性脉络膜肿瘤的符合率为91.67%(55/60)。

2.2 常规超声表现 60例脉络膜肿瘤中，51例(51/60，85.00%)隆起高度<5 mm，其中31例良性肿瘤表现为中等至强回声，11例恶性肿瘤表现为中低回声，且内部回声不均匀，诊断良恶性肿瘤符合率为82.35%(42/51)。脉络膜血管瘤超声表现为眼球后极部呈实性均匀中等至强回声(图1A)，以扁平形、半球形为主，边界清晰，CDFI可于其内见丰富的彩色血流信号(图1B)。脉络膜黑色素瘤超声表现为扁平形、半球形或蕈状的中低回声(图2A)，边界清晰，回声多不均匀，可见“挖空”现象、脉络膜凹陷及声影，CDFI可于其内及表面见丰富的彩色血流信号(图2B)。脉络膜转移癌超声表现为眼球后极部扁平实性中低回声(图3A)，多较均匀，回声强度多低于脉络膜血管瘤，边界清晰但不光滑，表面呈波浪状或有切迹，CDFI可见其内丰富的彩色血流信号(图3B)。

图2 患者女，47岁，右眼视盘颞侧脉络膜黑色素瘤 A.二维超声声像图(箭示病灶)； B.CDFI(箭示病灶)； C.时间-强度曲线(黄色为眶内组织，绿色为肿瘤)

表1 良、恶性脉络膜肿瘤时间-强度曲线相关参数定量比较(±s)

表1 良、恶性脉络膜肿瘤时间-强度曲线相关参数定量比较(±s)

组别RT(s)TTP(s)MTT(s)PI(%)良性组(n=37)8.95±3.139.75±3.9637.93±13.2819 587.48±1 031.72恶性组(n=23)6.42±2.477.25±2.5818.58±9.72586.45±389.67t值2.0864.0183.2403.054P值0.0370.0190.0250.030

2.3 CEUS特点 脉络膜良性肿瘤超声造影剂填充时间同步或略晚于对照物，之后短时间内整个病灶内造影剂强度达到峰值，较对照物显著增强，且均匀一致；消退过程中病灶内造影剂强度始终高于对照物，其时间-强度曲线多呈“快进慢出”模式(图1C)。脉络膜恶性肿瘤超声造影剂填充早期强度低于对照物，之后极短时间内病灶内造影剂强度达到峰值并迅速消退，消退过程中病灶内造影剂强度再次低于对照物，时间-强度曲线多呈“快进快出”模式(图2C、3C)。

2.4 CEUS相关参数定量分析 恶性组脉络膜肿瘤RT、TTP、MTT及PI均低于良性组(P均<0.05)，见表1。

3 讨论

常规超声可直接观察脉络膜肿瘤位置、大小、形状及回声等特点[5]。“非典型”脉络膜肿瘤隆起程度较低，无典型超声表现。本研究中85.00%(51/60)肿瘤隆起高度低于5 mm，良性肿瘤多表现为中等至强回声，而恶性肿瘤多以中低回声为主，差异较为明显，可能与良性肿瘤细胞成分少、血管及间质丰富、声学反射界面多、声阻抗差异明显而呈较高回声相关；恶性肿瘤则以细胞成分为主，血管和间质成分少，细胞相对规则的排列方式减少了声学反射界面，声阻抗差异不明显，故回声较低[6]。对于脉络膜肿瘤，常规超声检查时应尽量调低增益设置，否则可能影响对肿瘤内部回声的判断。判断脉络膜肿瘤性质时，彩色多普勒超声能够提供的依据有限，可能与良、恶性肿瘤血运均较丰富、CDFI显示缓慢血流的敏感性下降以及红细胞运动方向与超声波发射方向可改变成像结果等因素有关。

CEUS通过静脉内注射造影剂而形成声阻抗差极大的气液平面，可显著增强背向散射强度[7]，提高检测肿瘤血管形成及灌注状态的敏感度和特异度。刘海芸等[8]发现CEUS与眼底荧光造影显示眼内占位性病变血管供应具有高度一致性。本研究通过观察造影剂灌注模式差异，发现良性肿瘤多完全被造影剂填充，浓度快速达到峰值，持续时间长，内部回声多均匀，而后造影剂逐渐消退；恶性肿瘤多表现为完全或部分(肿瘤内存在坏死或钙化灶时)被造影剂填充，填充更为迅速而消退更快，内部回声多不均匀，强度低于良性肿瘤。良恶性肿瘤之间造影剂填充时间差异较小，肉眼不易分辨，造影过程中应通过观察造影剂消退时间、肿瘤明亮度及回声是否均匀等，以初步判断肿瘤性质。本研究良性组造影参数RT、TTP、MTT及PI明显高于恶性组。PI代表组织内造影剂灌注的最大强度，良性组PI较高且MTT较长，造影过程中可明显观察到良性肿瘤较恶性既“明亮”且“长久”，可能与良性肿瘤血管密度大、分化成熟度高、走行纡曲，CEUS表现为“快进慢出”相关[9]；而恶性肿瘤新生血管丰富，异常动静脉间存在广泛吻合支，管径纤细，造影剂进入较少[10]，CEUS表现为“快进快出”[11]，故时间-强度曲线峰值两侧对称性越好，或对照物与参照物曲线出现交点、尤其是下降支，提示肿瘤恶性可能性大，与既往研究[11]结果相符。

图3 患者男，53岁，右眼视盘颞侧脉络膜转移癌 A.二维超声声像图(箭示病灶)； B.CDFI(箭示病灶)； C.时间-强度曲线(黄色为眶内组织，绿色为肿瘤)

综上所述，常规超声联合CEUS可鉴别诊断脉络膜良恶性肿瘤，提高诊断准确率，具有较好应用推广价值。