改良四面二次注射加直肠纵行缝扎治疗直肠黏膜内脱垂的临床效果评价*

郑发鹃，张桢

重庆市中医院肛肠科 重庆 400021

直肠黏膜内脱垂（internal rectal prolapse，IRP）系直肠黏膜嵌套、阻塞于远端肠腔或肛门，造成排粪困难的病症；多由于直肠黏膜层与肌层之间结缔组织松弛所致，是出口梗阻型便秘的常见原因之一[1]。本病患者临床症状明显，对患者的生活质量有明显影响，且可与其他类型的便秘互为因果、相互影响，如不合理治疗则易导致其他盆底功能障碍如直肠外脱垂、盆底失弛缓等。

本病的解剖关键在直肠黏膜下层，因此很难使用腹腔镜吊带支撑、盆底修补加固等方法治疗[2]。我科多年来采用四面二次注射加直肠纵行缝扎治疗IRP，疗效满意[3]，但存在手术操作较复杂、需二次麻醉操作、患者满意度低的缺点。我科已对本术式的流程与操作方法进行了改良，经前期观察发现改良后的术式手术操作更为简捷，也可有效缓解患者症状。本研究纳入2018年9月至2019月9月我科符合条件的直肠黏膜内脱垂患者进行前瞻性临床研究，以综合评价该术式疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年9月至2019月9月重庆市中医院肛肠科收治的127例直肠黏膜内脱垂患者为研究对象，采用随机数字表法将患者随机分为治疗组（采用改良四面二次注射加直肠纵行缝扎治疗）和对照组（采用四面二次注射加直肠纵行缝扎治疗）。剔除脱落患者6例，最后共观察有效病例121例，其中治疗组69例，对照组52例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已经由医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

根据罗马Ⅳ标准及1999年中华医学会外科学分会肛肠外科学组山东会议拟定的《便秘诊治暂行标准》综合制定[4-5]。参照罗马Ⅳ标准诊断为便秘，并由盆腔动态MRI排粪造影明确存在直肠黏膜内脱垂，具体内容包括：（1）临床表现：①至少6个月内存在排粪不畅或排粪困难的相关症状，且最近3个月至少有1/4的时间明显出现以下6组症状中的2组，包括排粪费力、粪便干硬、排粪不尽感、肛门直肠阻塞/堵塞感、需要手法辅助排粪、每周自发排粪少于3次，同时排除肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）；②肛门坠胀，甚至坠痛。（2）直肠指诊：直肠腔内黏膜松弛堆积。嘱患者做用力排粪动作，易触及松弛的黏膜。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合直肠黏膜内脱垂诊断；（2）年龄30～70岁，男女不限；（3）内科治疗6个月疗效不佳。排除标准：（1）妊娠期及哺乳期妇女；（2）过敏体质；（3）1年内已接受过相关手术治疗；（4）结肠慢传输所致的排粪困难；（5）合并肝、肾及造血系统等严重原发疾病；（6）合并精神障碍。

1.4 方法

1.4.1 手术方法 患者常规术前准备。均采用骶管麻醉[3]，取侧卧位，常规消毒铺巾。（1）对照组：麻醉起效后，侧卧位松弛肛门，于齿状线上1 cm处于截石位3点、9点、12点位纵行以可吸收线对松弛黏膜进行连续柱状缝扎约2～3 cm。缝扎上方和6点位齿状线上1 cm处进行第一次注射，药液为将消痔灵注射液与生理盐水行1:1配比稀释，深度位于直肠黏膜下层。要点为边进针边注射，至肠壁上4条柱状注射区可见。每侧注射药物量为5～10 mL。第二次注射于1周后进行，先重复第一次注射步骤，再在肛门后正中距肛缘2 cm处进针，在左手示指的引导下将药液注射于直肠后间隙，量约10 mL。两次手术后均流食控便3 d、预防性抗感染以及营养支持治疗。（2）治疗组：直肠黏膜纵行缝扎操作基本同对照组，但将直肠后间隙注射于第一次注射时完成。1周后进行第二次注射时，可不必麻醉，而于肛门镜下直接严格消毒黏膜后注射于黏膜下层。仅首次注射后流食控便3 d、预防性抗感染以及营养支持治疗，二次注射后无需特殊处理。

1.4.2 术后处理 两组患者除上述区别外，其余处理相同：术后当天静卧，2d后低渣饮食控制排粪，第3天恢复普食。术后2周内避免引起腹压明显增加的活动。两组均以一线二代头孢类抗生素静脉滴注2d，常规换药。

1.5 观察指标

观察记录以下指标：（1）手术时间。（2）排粪症状：分别于术前、术后第14天及3个月进行排粪症状评分，评分标准见表2[6]。记录排粪困难程度、排粪阻塞感、肛门或会阴坠胀感、排粪不尽感，并记以对应的分值，根据得分评价疗效。（3）粪便性状：在术前与术后3个月分别采用Bristol分级方法记录粪便的性质，分为Ⅰ～Ⅳ级（成形便）和Ⅴ～Ⅶ级（稀软便）两类[7]。（4）治疗安全性[8]：①Ⅰ级：安全，无任何不良反应；或安全性指标检查无异常。②Ⅱ级：比较安全，有轻度不良反应，不需做任何处理。③Ⅲ级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，做处理后可继续治疗；或安全性指标检查有轻度异常；④Ⅳ级：因严重不良反应终止研究；或安全性指标检查明显异常。

表2 排粪症状评分标准

1.6 统计学方法

选用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，行t检验及两因素重复测量方差分析进行比较；计数资料以（n）表示，组间比较行χ2检验或Mann-WhitneyU检验进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间比较

治疗组手术时间为（37.7±6.6）min，对照组为（32.6±8.3）min，组间比较差异无统计学意义（t=0.312，P=0.325）。

2.2 两组排粪症状评分比较

重复测量方差分析结果显示，两组排粪症状评分不受时间效应的影响（P＞0.05），时点和组别（术式）之间存在交互效应（P＜0.05）。简单效应结果显示，两组术前及术后3个月的排粪症状评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后14天，治疗组的排粪症状评分较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后14天及术后3个月的排粪症状评分均较术前低，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组排粪症状评分比较 分，±s

表3 两组排粪症状评分比较 分，±s

*与术前相比，P＜0.05；▲与对照组同期相比，P＜0.05。

组别治疗组（n=69）对照组（n=52）时点时点&组别9.2±1.9 8.5±2.1 3.5±1.3*▲4.1±1.0*6.0±2.2*5.7±2.3*F=285.042，P=0.294 F=13.674，P=0.022术前 术后14天 术后3个月

2.3 两组粪便性状比较

治疗前及治疗后3个月，两组粪便性状Bristol分级情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表4。

2.4 两组治疗安全性比较

两组治疗安全性比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表4 两组Bristol 分级情况比较 n

表5 两组治疗安全性比较 n

3 讨论

直肠黏膜内脱垂是出口梗阻型便秘（outlet obstacle constipation，OOC）的常见原因之一，又称为直肠内套叠。IRP与其他因素导致的排粪困难关系密切[1]。如不能及时治疗，或经正规治疗效果不理想，IRP多向更为棘手的相关病症如直肠脱垂、顽固性便秘、大便失禁等发展，甚至诱发心脑血管事件。且IRP的病情与年龄呈正相关[1]，我国人口老龄化问题日益突出，因此积极寻求更安全、更有效的治疗IRP的方法具有重要的意义。

从肛肠学科传统理论来看，IRP是指直肠黏膜层脱离原解剖位置、套叠入远端直肠腔或肛管内而未脱出肛门的一种病症，存在器质性病变（病理解剖学）基础，手术治疗的价值是得到较广泛认可的。因此，对于非手术治疗效果不满意的患者，应当尝试进行更积极的手术治疗方案。

四面二次注射原名“收固注射”，是我科沿用超过30年的成熟技术，将中药局部注射剂（枯痔液）“新6号液”或“7号液”于直肠黏膜下和直肠壁外间隙局部注射，从而导致局部产生无菌性纤维化，将直肠黏膜与肠肌层，以及直肠壁与盆底肌相互固定。“新6号液”“7号液”局部注射用于治疗IRP的理论基础来源于《本草纲目》[9]，其中刻录硇砂“有破结血止痛，去恶肉生好肌，下恶疮息肉之功”，石灰“有蚀恶肉，生肌长肉止血，治白癜瘢疵痔瘘瘿疣子”的作用。但《本草述钩元》评硇砂“大热有毒……但用黄丹石灰作柜，锻赤使用无毒。”以硇砂、石灰制备而成的枯痔液可导致局部肠壁强度增加。同时，由于局部存在较高浓度的钙离子，使注射部位产生局部血栓而兼有止血效果。故而四面二次注射的疗效确切[3]，创伤小，注射部位出血、术后感染和疼痛的并发症发生概率均较低。

但四面二次注射法存在两个需要改进的问题。首先，四面二次注射法原本是凭借其局部注射的药物“枯痔液”进行治疗的[9]。但现阶段我国应用最广泛的市售药物的是以明矾、五倍子为主要原料制备的消痔灵注射液，消痔灵注射液应用于IRP四面二次注射法能否替代枯痔液需要观察。其次，从四面二次注射法的命名来看，本注射方法需要操作2次（第二次注射于首次注射之后1周）。注射疗法属于有创治疗，临床中应尽量避免重复操作以保护患者；患者也可能由于术后需要再次进行有创操作而对治疗产生不信任。因此，应该对四面二次注射进行必要改进，使其操作过程简便、安全。

从消痔灵注射液的临床应用来看，其1:1稀释液用于直肠黏膜下及其周围组织的注射是安全的[10]，我科术中单次总用量为120～150 mL/例。我科进行的前期观察提示消痔灵注射液用于四面二次注射法治疗IRP有效[3]；同时相应的临床报道中仅部分报道认为两次注射是为了增强疗效[3]，但未见出于用量和安全性的角度认为需要分两次进行注射的报道。

为此，我科近年已广泛采用改良四面二次注射法，改良关键在于两点：（1）改变了药物（消痔灵注射液）；（2）第二次注射时免去麻醉。但改良后的方法疗效是否能达到与原方法相似的水平或更佳，安全性如何，则需要进行临床评价。

改良四面二次注射法将1:1消痔灵稀释液注射于患者直肠黏膜下和直肠后间隙，是直肠脱垂治疗中的规范使用方法[10]，安全性可以满足临床要求。本研究中，患者实施手术后没有出现肠穿孔、肠溃疡、注射部位感染以及术后出血等并发症，与文献报道的结果类似[11]。同时，纵行缝扎则是借鉴Block手术（Block Procedure）的思路，是已经广泛应用多年的成熟术式，其安全性与有效性已经得到验证[3,11]，因此在本研究中仍然保留，未做技术改动。

改良四面二次注射加直肠纵行缝扎治疗IRP的机制，在于消痔灵注射液的作用机制与四面二次注射法所使用的“新6号枯痔液”相似，亦可诱导注射部位的无菌性炎症，导致局部纤维化，造成注射部位组织粘连而达到“固定”目的。同时，为避免注射疗法因无法改变直肠腔容积及直肠腔径而导致无法改变排粪时直肠下段局部的生物力学结构的不足，对直肠下段黏膜纵行缝扎，使松弛脱垂的直肠黏膜得以“提拉”“悬吊”；同时也可改变直肠腔径，使之有效增大[11]，有助于改善症状。本研究结果显示，改良的四面二次注射加直肠纵行缝扎治疗IRP可以有效改善患者的临床症状，术后14天的排粪症状评分较对照组低。同时，IRP多呈慢性病程，治疗周期长、病情易反复。本研究中，患者术后3个月的排粪症状评分较术后14天有所升高，推测因仅依靠手术部分改变直肠结构，而并未能改善患者盆底肌力所致，因此建议患者在术后1个月左右进行盆底生物反馈治疗，以增强盆底肌肌力，维持疗效。但从两组术前术后粪便性状Bristol分级对比结果来看，两组治疗对粪便性状影响均较小，提示手术治疗的主要效用是改善直肠肛管局部结构，而对因结肠功能差异导致的粪便性状没有明显影响。

综上所述，改良后的四面二次注射加直肠纵行缝扎治疗IRP，既延续了原术式的思路，取得了与原术式近似的疗效；又避免了二次麻醉下操作的繁琐，同时不增加手术风险。因此，改良四面二次注射加直肠纵行缝扎是治疗IRP的有效方法，适合推广。