区域内首发新型冠状病毒肺炎的病例报道

殷权贵 刘继承 赵圆 刘立杰 高绍华天津市宝坻区人民医院普内科 301800

自从新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）被发现以来，传播迅速。该病毒主要通过呼吸道飞沫和接触传播。相关数据表明，短期内感染该病毒的人数急剧上升，重症患者的病情进展较快，该病毒存在人际传播[1-4]，对社会危害极大。目前我国所有省级行政区域内均有确诊病例出现，且已在多个国家出现确诊病例。故而在未发生病毒流行区域，应控制输入型病例，一旦发现区域内首例COVID-19 感染者，应积极开展流行病学调查，这对防控区域内疫情的蔓延意义重大。笔者就本区域首例COVID-19 患者的临床特点和早期诊疗工作做一报道。

1 患者资料

患者女性，52 岁，商场售货员，因“发热7 d”入院。患者入院前7 d，无明显诱因出现发热，当时体温最高38℃，伴肌肉酸痛、周身乏力，无鼻塞、流涕，无咽痛、咳嗽、咳痰，无胸闷、憋气，自服“银翘解毒片”、“通宣理肺丸”等药物治疗，效果不佳，此后仍有间断性发热，体温最高可达39℃。患者入院前4 d，于社区医院就诊后查血常规，结果未见明显异常，C 反应蛋白水平为12.89 mg/L（0～8.2 mg/L），采用“罗红霉素”、“蒲地兰口服液”、“地塞米松”、“复方氨林巴比妥”等治疗3 d，症状未见明显缓解，并出现间断咳嗽、痰白色且不易咳出，伴轻度胸闷，无胸痛，无呼吸困难，为明确诊治收入院。患者自诉既往19 岁曾患肺结核，后治愈，无其他病史。患者否认发病前14 d 内曾去过疫区；否认发病前14 d 与COVID-19 感染者（核酸检测阳性者）有接触史；无聚集性发病。入院后查体示双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音。完善实验室检查，结果发现，WBC为11.5×109个/L（3.5×109～9.5×109个/L）、中性粒细胞百分比为87.8%（50%～70%）、淋巴细胞百分比为6.8%（20%～40%）、C 反应蛋白水平为153.78 mg/L（0～8.2 mg/L）、红细胞沉降率为57 mm/h（0～20 mm/h）。生化检查结果提示为低蛋白血症和低钠血症（白蛋白水平为35.2 g/L，血钠水平为133.2 mmol/L），当时考虑为呼吸道感染，以病毒合并细菌感染可能性大，低蛋白、低钠水平与感染消耗有关，行鼻黏膜甲型、乙型流感病毒抗原检测，结果呈阴性，留取血培养标本，并完善非吸氧状态动脉血气分析及胸部CT 检查。患者发病第8 天，胸部CT 结果示双肺呈多发斑片状磨玻璃样改变伴索条、实变；右侧胸腔有少量积液；心包局部轻度增厚（图1）。从影像学特点来看，考虑为病毒性肺炎，与COVID-19 影像学特点[5]相符，结合动脉血气分析，氧分压为64.3 mm Hg（75～100 mm Hg），存在低氧血症，考虑为COVID-19 疑似病例，予以单间隔离，请专家组会诊后，经疾病预防控制中心行COVID-19 逆转录PCR 核酸检测，结果呈阳性，确诊为COVID-19，然后转定点医院进行治疗。

图 1 新型冠状病毒肺炎患者（女性，52 岁）发病第8 天的胸部CT 肺窗横切面和冠状面平扫图 图中，A～C：箭头分别示支气管气象、双侧叶间胸膜斜裂增厚、右肺后基底段可见结节样实变并累及胸膜，还可见有斜裂增厚；D：双下肺磨玻璃影融合图；E～J：虚线标注处可观察到磨玻璃影呈双肺外带多发分布，背部明显，箭头标注处可见后基底段局部实变，图H、J 可见邻近的肋胸膜局限性增厚Fig. 1 Horizontal plane and coronal plane of chest CT plain scan, lung window（female,52 years old, the 8th day of COVID-19）

2 讨论

本研究中的病例是所涉及区域内的首例COVID-19 确诊病例，初诊否认有明确的流行病学史，入院查血常规，结果发现其WBC 增高，按照当时发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》中的临床表现：①发热和（或）呼吸道症状；②具有肺炎影像学特征；③发病早期WBC 总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。疑似病例诊断标准：有流行病学史中的任何一条，同时符合临床表现中的第1 条和第2 条、或第2 条和第3 条；无明确流行病学史的，符合临床表现中的1～3 条[5]。患者虽然无明确流行病学史，但发病初期即存在发热、乏力和肌肉酸痛等不适，随着病情的进展出现咳嗽、咳痰和胸闷等临床症状。发病第4 天，血常规结果显示WBC 正常，提示发病早期可能存在病毒感染；发病第7 天复查血常规，发现WBC 总数增高，提示可能存在继发细菌性感染，C 反应蛋白水平增高明显、红细胞沉降率增快，提示炎症反应明显，同时降钙素原水平正常，不排除病毒合并细菌感染的可能。血生化检查结果提示低蛋白血症、低钠血症，且凝血功能轻度异常，说明严重感染的可能性大，同时甲、乙型流感病毒抗原快速检测结果均为阴性，提示流感病毒感染的可能性不大。而随后的胸部CT 检查结果示双肺呈多发斑片状磨玻璃样改变，病变以外带为主，局部伴有不同程度实变和肺间质性病变，考虑为病毒性肺炎的可能性大，且符合COVID-19 的影像学特点[5]。胸部CT 可见双肺肺叶均已受累，提示病变范围较广，结合血气分析可见低氧血症，考虑为COVID-19 疑似病例，不排除为重型病例，予以单间隔离，进行COVID-19 核酸检测。后经核酸检测结果确诊为我区首例COVID-19 病例。

鉴于患者职业为商场售货员，可能存在复杂的流行病学史，区域内聚集播散的风险较高，遂对其进行了深入的流行病学调查，并采取了分类隔离等措施。

该病例提示我们，在COVID-19 防控的临床工作中，对于从事高危职业但无明确流行病学史的患者应予以足够重视。

利益冲突 本研究有署名作者按照以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明 殷权贵负责论文的撰写、制图与修订；刘继承负责论文的审核与校对；赵圆、刘立杰负责病例与文献的收集；高绍华负责方案的提出论文的审阅。