中老年女性压力性尿失禁病人危险因素的Meta分析

韩雪琪,庞书勤,黄惠榕,刘秦宇,缪少芳,武靖玲，薛佳璐，余真铃

1.福建中医药大学护理学院,福建350122;2.福建中医药大学附属人民医院

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指病人在咳嗽、打喷嚏、大笑或运动等引起腹部压力增加的条件下,尿液不自觉流出的现象,是尿失禁(urinary incontinence,UI)最常见的类型[1]。在世界范围内,尿失禁已经成为影响女性生活质量的第五大慢性疾病,也被称为“社交癌”[2]。有研究指出，SUI的高发年龄呈双峰型,主要发病年龄分别为40～59岁和80岁以上,且发病率与年龄呈正相关[3-4]。在中国,尿失禁发病率高达30.9%,其中SUI占18.9%,患病率最高的是50～59岁的女性病人,为28.0%[5]。随着年龄的增长,产后SUI与中老年女性SUI存在着不同的病理、生理变化[6]。目前,影响中老年女性SUI的危险因素存在争议,尚无明确统一的标准。因此,本研究旨在通过Meta分析的方法,明确中老年女性SUI发生的危险因素,为筛选、评估高危人群,提供针对性预防手段、健康指导提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

2名研究员(均经过循证医学培训)独立采用主题词和自由词结合的检索方法,计算机检索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中国知网数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(WanFang Data)、维普数据库(VIP),中文以“压力性尿失禁/张力性尿失禁/应力性尿失禁/漏尿”“危险因素/风险/危险/相关/影响/原因”“中老年人/中年人/老年人”为检索词;英文以“SUI/urinary incontinence,stress/continence”“risk factor*/populations at risk/relat*/risk/effect/cause/influence”“middle aged/aged/elderly”为检索词,检索时限为建库至2020年2月29日,同时追溯相关文献的参考文献。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准:①研究类型为公开发表的队列研究、病例对照研究、横断面调查研究;②研究对象为年龄≥40岁的女性,国籍、种族不限;③暴露因素为SUI的危险因素;④结局指标为采用国际公认的诊断标准或相关评估工具确定是否发生SUI;⑤语种限定为中文和英文。排除标准:①无法获取全文的文献;②重复发表的文献。

1.3 文献筛选与资料提取

按照纳入与排除标准,由2名研究员独立筛选文献和提取资料,完成后交叉核对,若出现意见分歧,需请第3位研究员讨论,达成一致结果,所有研究员均经过循证医学培训。提取的资料信息为第一作者、发表年份、研究类型、样本量、年龄、各类暴露因素的具体细节、诊断方法、结局指标、赋值方式。

1.4 质量评价

由2名研究员独立对纳入的文献进行风险偏倚评估,病例对照研究和队列研究质量评价采用Cochrane协作网推荐的纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)进行评价[7],该量表含有三大板块,各大板块共包含8个条目,满分为9分,≥7分为高质量文献,4～6分为中等质量文献,<3分为低质量文献;横断面研究质量评价采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推荐的质量评价标准[8]进行评价,含有11个条目,≥8分为高质量文献,4～7分为中等质量文献,<3分为低质量文献。若遇分歧,需请第3位研究员参与讨论,达成一致结果。

1.5 统计学分析

采用统计软件RevMan 5.3进行分析,P<0.05为差异有统计学意义。二分类变量采用比值比(odds ratio,OR)合并统计量,所有统计量均采用95%置信区间(confidence interval,CI)表示。统计学异质性通过χ2检验和I2检验综合判断,当P>0.1且I2<50%时,说明各研究之间异质性在可接受范围内,采用固定效应模型;当P≤0.1或I2≥50%时,则认为各研究之间异质性较大,采用随机效应模型，并进行敏感性分析以检验结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献筛选流程及检索结果

经初步筛选,共得到文献3 774篇,其中中文文献1 380篇,英文文献2 394篇。经NoteExpress查重得到文献2 997篇;阅读文献标题、摘要、全文后排除2 983篇文献,最终纳入14篇文献[9-22],其中前瞻性队列研究6篇[9-12,21-22],病例对照研究3篇[17-19],横断面调查5篇[13-16,20]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 纳入研究筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征与方法学质量评价

本Meta分析的研究对象均为≥40岁的中老年女性SUI病人,总样本量为19 838例,SUI病人7 397例,非SUI病人12 441例。文献方法学质量评价中,队列研究与病例对照研究NOS评分8篇文献[9-12，18-19，21-22]≥7分,为高质量文献;横断面研究中AHRQ评分,1篇≥8分为高质量文献[13];其余均为中等质量文献,纳入文献基本特征与方法学质量评价结果详见表1。

表1 纳入研究的基本特征与方法学质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 一般因素

①体质指数:5项研究[9-10，12-13，21]对体质指数进行了报道，各研究间异质性较大(P=0.07,I2=53%),采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,体质指数增高为SUI的风险因素，差异有统计学意义[OR=1.09,95%CI(1.03,1.15),P=0.003]。②锻炼情况:3项研究[11,15,17]分析了锻炼情况与中老年SUI的关系，各研究间异质性较大 (P<0.000 01,I2=97%),采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,缺乏体育锻炼是SUI的风险因素,差异有统计学意义[OR=2.34,95%CI(1.25,4.36),P=0.008]。③文化程度:3项[12,15,17]研究分析了文化程度对中老年女性SUI的影响，各研究间异质性可以接受(P=0.38,I2=0%),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,文化程度低是SUI的风险因素,差异有统计学意义[OR=1.82,95%CI(1.53,2.17),P<0.000 01]。详见表2。

2.3.2 疾病因素

①便秘史:5项研究[13,16-17,19-20]分析了便秘对中老年女性SUI的影响，各研究间异质性可以接受(P=0.57,I2=0%),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,便秘史是SUI的风险因素，差异有统计学意义[OR=1.73,95%CI(1.45,2.08),P<0.000 01]。②盆腔手术史:6项研究[9-10,14,17,19,22]分析了盆腔手术史对中老年女性SUI的影响，各研究间异质性可以接受(P=0.79,I2=0%),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,盆腔手术是SUI的风险因素，差异有统计学意义[OR=2.07,95%CI(1.91,2.23),P<0.000 01]。③盆腔脏器脱垂:5项研究[12,14,16,19-20]分析了盆腔脏器脱垂对中老年女性SUI的影响，各研究间异质性可以接受(P=0.19,I2=35%),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,盆腔脏器脱垂是SUI的风险因素,差异有统计学意义[OR=2.30,95%CI(1.94,2.73),P<0.000 01]。④尿路感染:4项研究[13-14,17,19]分析了尿路感染对中老年女性SUI的影响，各研究间异质性可以接受(P=0.96,I2=0%),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,尿路感染是SUI的风险因素，差异有统计学意义[OR=2.27,95%CI(1.84,2.80),P<0.000 01]。详见表2。

2.3.3 产科因素

①阴道分娩:3项[17,19,22]研究分析了阴道分娩对中老年女性SUI的影响。各研究间异质性可以接受(P=0.48,I2=0%),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,阴道分娩是SUI的风险因素，差异有统计学意义[OR=1.84,95%CI(1.35,2.49),P<0.000 1]。②产次≥3次:2项研究[14,21]分析了分娩次数对中老年女性SUI的影响，各研究间异质性可以接受(P=0.48,I2=0%),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,产次≥3次是SUI的风险因素,差异有统计学意义[OR=2.28,95%CI(1.88,2.79),P<0.000 01]。详见表2。

2.3.4 妇科因素

①应用雌激素:2项研究[9,18]分析了应用雌激素对中老年女性SUI的影响，各研究间异质性较大(P=0.03,I2=78%),采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,应用激素是SUI的风险因素,差异有统计学意义[OR=2.68,95%CI(1.64,4.38),P<0.000 1]。②绝经:3项研究[12,17,19]分析了绝经对中老年女性SUI的影响，各研究间异质性可以接受(P=0.17,I2=43%),采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,绝经是SUI的风险因素，差异有统计学意义[OR=1.51,95%CI(1.26,1.80),P<0.000 01]。详见表2。

表2 纳入研究的Meta分析结果

2.4 敏感性分析

对每个危险因素进行敏感性分析,如:排除低质量或权重较大的研究、改变统计量方法(固定效应模型和随机效应模型),观察合并效应量是否发生改变,以检验该Meta分析结果的稳定性。本研究敏感性分析前与分析后结果基本一致,说明研究结果较为可靠,详见表3。

表3 纳入研究的敏感性分析

3 讨论

3.1 一般因素与中老年女性SUI的关系

将中老年SUI女性的体质指数、锻炼情况、文化程度纳入分析得出,体质指数增高使中老年女性SUI风险增加了1.09倍,虽产生一定影响,但仍相关性较低。肥胖与SUI的患病率的关系已被学者证实[23],由于本研究各纳入文献中的种族对象与体质指数分级标准不一致,可能是导致该研究结果异质性较大、相关性较低的主要原因。文化程度低使中老年女性SUI风险增加了1.82倍,由于文化水平较低的病人可能对SUI相关健康知识理解不到位,且大多老年人健康意识淡薄,认为SUI是人体自然衰老的过程,导致对疾病的重视程度不够贻误了治病时机,引起SUI病情加重[24]。此外,缺乏锻炼使SUI增加了2.34倍的风险,如每周30 min的中低等强度的活动如步行、骑自行车等可降低SUI的患病率[11];Nygaard等[25]也认为步行等休闲活动对SUI具有保护作用,进一步证实了本研究结果。因此,在健康教育中,建议病人控制体重,适度锻炼,强化生活方式干预,可作为中老年女性SUI的长期预防和治疗措施,同时加强宣传SUI防治知识,可采取发放宣传册、开展小讲课、播放视频或利用移动护理平台等多种方式进行宣教,提高病人对SUI的认知水平,以降低SUI的发生率[26]。

3.2 疾病因素与中老年女性SUI的关系

本Meta分析结果显示,便秘史、盆腔手术史、盆腔脏器脱垂、尿路感染作为中老年女性SUI的危险因素,分别使SUI风险增加了1.73,2.07,2.30,2.27倍。长期便秘可引起病人腹压增高,使中老年人更易发生漏尿。Li等[20]也得出同样结论。盆腔手术作为SUI的危险因素，可能与手术易损伤盆底神经、肌肉等组织有关,尤其是盆腔脏器脱垂手术中网片的使用、阴道骶骨固定术会加重SUI,且术前患有SUI与术后体重过高均可增加女性SUI的患病风险[27-28]。盆腔脏器脱垂病人盆底肌肉长期处于高负荷状态,更易诱发SUI。Govender等[29]通过基因组测序以及尿培养,证实SUI与泌尿系统菌群有关,认为某些乳酸菌可能在维持正常的膀胱功能时发挥作用。郑娇雪等[19]认为憋尿习惯也是中老年女性SUI发病的危险因素,可能是长期憋尿易引发上行感染。另外,Otunctemur等[30]指出中老年女性患有代谢综合征可增加SUI的风险,由于纳入文献较少,无法合并效应量,故未对其进行分析。因此,未来可继续探讨其他疾病因素与SUI的关系,以获得最佳证据。同时,提醒医护人员,在盆腔手术中规范操作，合理选择手术方式,避免损伤病人盆底肌肉与神经,在健康教育中,提醒病人养成良好的生活习惯,保持良好的排便、排尿习惯,注意会阴清洁等。

3.3 产科因素与中老年女性SUI的关系

SUI与产科因素关系复杂,很多中老年女性病人发病年龄与第1次分娩时间间隔较长有关。Fritel等[10]认为,在产后早期的泌尿系统问题和更年期前后发生的泌尿系统问题之间没有被证明有强烈的因果关系,与妊娠相关的问题通常在分娩后消失或消退。因此,分娩对SUI的影响可能会随着时间的推移而减弱。本Meta结果显示,中老年女性经阴道分娩与产次≥3次分别可增加SUI患病风险的1.84和2.28倍。这与Ozdurak等[31]的研究结果一致,认为分娩方式与产次对随后的SUI有显著影响。分析原因可能是妊娠期由于子宫的重量增加了盆底组织承受的压力,阴道分娩过程中盆底的肌肉、筋膜、韧带过度牵拉,导致盆底肌受损,这种损伤往往不可逆,而多次分娩会加重盆底结缔组织受损,不能正常维持尿道括约肌收缩,从而加重SUI的发生[14]。因此,建议在今后的临床工作与健康筛查中,应关注阴道分娩与产次过多的女性,加强宣传教育,尽早通过盆底肌肉训练，如Kegel运动、生物反馈电刺激疗法等训练干预盆底肌力,预防疾病,防止病情加重。

3.4 妇科因素与中老年女性SUI的关系

中老年女性大多处于围绝经期或绝经期,女性雌激素水平的降低与各器官的代谢和营养变化有关,也与绝经后泌尿生殖系统的萎缩有关[32]。本研究显示,绝经的中老年女性患SUI的风险比未绝经的女性增加了1.51倍,可能是因为盆底的肌肉、筋膜、韧带与支撑泌尿生殖系统的结缔组织中均含有雌激素受体,绝经后,体内雌激素水平降低,会对下尿路功能及控尿机制产生负面影响,降低尿道闭合压力[33]。Kim等[34]认为包括尿失禁在内的许多泌尿系统疾病的发病机制中,更年期及随后的雌激素缺乏症均与之相关;Bodner-Adler等[6]报道体内血清雌二醇水平的降低也与SUI的发生相关。这两项研究也证实了本研究的观点。虽然体内雌激素的缺乏可引起SUI,但目前绝经期激素治疗SUI仍存在争议。本Meta分析结果显示,应用雌激素治疗会增加SUI患病风险的2.68倍。现有Meta分析表明,雌激素治疗只有在给予阴道时才有效,口服雌激素会加重尿失禁的发生[35],且绝经后长期应用雌激素会增加女性罹患乳腺癌与子宫内膜癌的风险[36]。故今后应继续深入探讨雌激素的应用时间、应用方式与SUI的关系,明确雌激素应用于SUI的作用机制,以获得确切证据。在健康教育中,建议绝经后病人需谨慎使用雌激素治疗。

3.5 局限性

本研究共纳入了14项研究,主要的局限性体现在:①本研究虽制定了较为严谨、科学的检索策略,但由于文献研究类型、研究对象的不同,致最终纳入分析的文献数量有限,且包含前瞻性研究与回顾性研究,可能存在选择性偏倚;②因纳入文献较少,故未进行漏斗图分析,可能存在发表偏倚;③各文献危险因素不尽相同,部分危险因素不能合并,致分析危险因素仍不够全面。

4 小结

综上所述,体质指数高、文化程度低、缺乏锻炼、便秘史、盆腔脏器脱垂史、盆腔手术史、尿路感染、阴道分娩、产次≥3次、应用雌激素、绝经是中老年女性压力性尿失禁病人的危险因素。但由于受文献质量、数量的限制,提示未来应开展高质量、大样本的前瞻性研究,进一步验证本研究结论,为筛选、评估高危人群,为进行针对性预防和健康指导提供循证依据。