SHEL分析在预防心血管科重症患者医疗设备相关压力性损伤中的应用效果

潘红，焦纪平，谌琴

（广州市第一人民医院，广东 广州 510180）

0 引言

医疗设备相关性压力性损伤（medical device related pressure injury，MDRPI）是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状与医疗器械形状一致[1]。据报道，院内新发压力性损伤30%以上都与医疗设备有关[2]，心血管科的重症患者因长期卧床，留置管道较多，发生医疗设备相关性压力性损伤的比例要高于其他普遍患者，“防范与减少患者压力性损伤发生”是患者十大安全目标之一，且是三甲医院评审的重要指标[3]，患者在住院期间，发生压力性损伤，不仅会严重影响患者的安全，增加了医患之间的纠纷，也给医院造成了巨大的经济损失，20世纪末，日本医疗事故委员会提出了SHEL管理模式，SHEL分别是Soft（软件）、Hard（硬件)、Environment（临床环境)、Litigant（当事人或有关人员)单词首字母的缩写[4]，该模式是一种最新投入临床试验的事故分析法，通过结合多种因素，在分析后以事实为依据采取改进后的对症处理措施[5]。SHEL模式已经被广泛应用于评估医院护理质量、分析不良事件发生率、改善医院护理质量等领域中，并取得了显著的临床效果[6]。据研究，专业护理评估与管理不到位，导致风险防范意识不足是MDRPI发生的重要原因之一[7]，我院2019年7月起应用SHEL模式对心血管科重症患者进行医疗设备相关压力性损伤的风险管理，取得不错的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将心血管科2019年1月至2019年6月收治的52例重症患者作为对照组，其中男30例，女22例，平均年龄(64.59±10.09)岁，自理能力评分为(27.40±10.52)分，Braden压疮评分(14.46±2.24)分。将2019年7月～12月收治的51例患者设为实验组，其中男29例，女22例，平均年龄(64.54±10.28)岁，自理能力评分为(26.27±9.78)分，Braden压疮评分(13.92±2.11)分。将2019年7月～12月收治的51例患者设为实验组，纳入标准：①医生已经下达病重通知书“告病重”的患者。②在医疗设备与皮肤接触处的皮肤完整，无损伤。③患者至少使用1种及以上的医疗设备如吸氧管、胃管、导尿管、心电监护仪、约束带、气管插管、股动静脉置管、深静脉留置管等，且使用时间8小时以上。④Braden压疮评分在18分以下。排除标准：患者从院外带入压力性损伤。两组患者的性别、年龄、自理能力评分、Braden压疮评分相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规护理，每班检查全身皮肤有无受压，对骨隆突处给予减压措施，指导患者摄入高白质、高纤维、高维生素、容易消化的饮食。实验组在对照组的基础上，成立医疗设备压力性损伤SHEL分析小组，由护士长、护理组长、高责护士组成，小组成员回顾性分析我科2018年全年重症患者发生医疗设备压力性损伤的资料，通过SHEL分析法调查心血管科重症患者发生医疗设备压力性损伤的原因，及发生过程中护士、医疗设备、患者及家属、工作流程中存在的不足，并提出整改措施。具体方法如下：

1.2.1 S部分（软件）

S部分可以对应为护理人员的业务水平和患者、家属的依从性。通过分析、讨论，发现部分护理人员包含护理管理者对预防重症患者医疗设备压力性损伤的安全管理存在监管盲区，对重症患者发生MDRPI的风险评估不足，没有定时评估医疗设备对应的局部皮肤受压情况，思想上不重视，护理人员业务水平、责任心参差不齐，对患者及家属的健康宣教不到位，未重视患者营养的摄入，预见性措施不到位。应对措施：科室重新修定预防MDRPI护理措施，具体见表1。要求护士按照MDRPI的预防措施定时检查受压皮肤，完善MDRPI相关健康宣教资料，并加强MDRPI高危险患者的监控，要求每班护士落实有效MDRPI预防护理措施，班班交接皮肤情况，跟踪预防效果，必要时请伤口专科护理小组会诊指导护理。护理管理者通过案例分析加强护士认识，提高护理预见性，每天利用晨交班10分钟的时间学习发生MDRPI不良事件的案例，提高护士风险意识。重视患者营养的摄入，加强相关疾病知识的知识宣教，增加患者的依从性。

表1 预防MDRPI对应的护理措施

1.2.2 H部分（硬件）

H部分可以对应为医疗设备、减压用具使用是否恰当、医疗设备的固定位置，经过SHEL分析小组讨论得出，H部分的原因有未正确使用保护性敷料、减压衬垫使用不当、使用医疗设备前未评估皮肤及留置必要性。应对措施有：将科室所有的减压用具用图片的方式打印出来，注明每种减压用具的使用范围，放在护士容易取放处，SHEL分析小组负责培训护士正确掌握减压用具的使用方法，加强减压用具效能的观察，确保每名护士都能够掌握减压用具的正确使用。

1.2.3 E部分（临床）

E部分可以对应为护理管理是否存在问题、工作人员培训是否到位、护理工作流程是否存在漏洞。通过头脑风暴法，针对新入职员工经验少，专科制度不熟悉等问题，举行压力性损伤、造口、伤口、失禁专题专科联络员培训，科室压力性损伤专科联络员起到以点带面，正确实施医疗疫备的压力性损伤预防及护理措施，不断强化MDRPI知识的培训，引起护理人员的的重视。

1.2.4 L部分（当事人或有关人员）

L部分可以对应为发生护理不良事件时，患者的自身情况、护士的工作状态，是否存在不足之处。通过分析发现，发生MDRPI时的护士多为低年资护士或新入职员工，患者及家属的依从性较差，责任护士宣教不到位，对护理不良事件的概念模糊，且因为医院管理部门对不良事件的上报是无惩罚原则，在SHEL分析前，医院规定的8小时内上报MDRPI不良事件、48小时内组织讨论、7天内上次整改分析报告都是由科护士长负责完成。SHEL分析后，发生MDRPI不良事件的分析、整改资料的书写等全部改由当事护士完成，以增强当事护士的责任心。责任护士每天早上查房时与患者交谈的过程中，可以反问患者对MDRPI预防的知识，如果患者或者家属不是很熟悉，责任护士需要再强调一篇，巩固患者记忆。

1.3 评价指标

医疗设备受压部分的皮肤符合I期或II期压力性损伤的诊断标准。I期压力性损伤的标准:指压不变白红斑，皮肤完整，临床表现为局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现，颜色改变不包括紫色或栗色变化[8]。II期压力性损伤的标准：部分皮层缺失伴真皮层暴露，临床表现为部分皮层缺失伴随真皮层暴露，伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱，脂肪及深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉、焦痂[8]。

1.4 统计学分析

用SPSS 22.0软件进行统计学分析，使用卡方检验的方法进行分析，检验水准α=0.05，P＞0.05为无显著性差异，P≤0.05将认为有统计学意义。

2 结果

使用SHEL分析对心血管科重症患者采取医疗设备压力性损伤防控措施后，2019年下半年发生的医疗设备相关压力性损伤与2019年上半年相比，P＜0.05，差异有统计学意义，见表2。

表2 SHEL实施前后医疗设备相关压力性损伤发生率比较[n（%）]

3 讨论

据研究，医疗器械相关压力性损伤的发生率为0.85%～34%，因具体科室使用医疗器械的不同而差异较大[9]，并且随着人口老龄化的飞速发展及医疗器械在临床的广泛应用，医疗器械与皮肤接触部位的压力性损伤可能会越来越多发[10]，心血管科收治的病种包含急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常等心脑血管疾病，起病急，重症患者因病情需要，需长期卧床静养，自理能力水平较低，需要护士及家属较多的协助，且需要用到的医疗设备较多，多种医疗设备与皮肤密切接触的时间长，如果护理人员观察不仔细，很容易导致MDRPI发生。在日常工作中早期发现风险，有针对性地采取相应措施，进而保证患者安全，是临床护理工作的重要部分[11]，重症患者发生MDRPI虽然难以完全消灭，但是可以通过有效的预防措施来降低其发生率[12]，护理人员心血管科重症患者的直接护理者，必须总结MDRPI发生的原因，通过不良事件真实案例教育，提高护理人员对预防压力性损伤的重视；加强对MDRPI预防及处理规范的学习，提高Braben修正版压疮风险量表评分的准确性，对评估为压力性损伤高危风险的患者给予重点监控，间歇性解除医疗设备的局部压力，对直接接触皮肤的医疗设备能预先性粘贴减压用具的，先预先粘贴上，避免局部皮肤长时间受压，特别是对年轻护士，要把正确观察患者的皮肤作为入科宣教内容，以加强对MDRPI的认识，护理管理者加强日常的监管，以降低MDRPI的发生率。SHEL模式实施后，我院重症患者发生MDRPI的护理不良事件明显下降，与SHEL实施前，差异有统计学意义（P＜0.05），值得推广使用。