新冠肺炎疫情下骨科与急诊外科联合管理治疗老年椎体压缩性骨折的效果

陈 祥 王 华 昌 宏 许华亮 黄旭胜 陈礼颜 宋炎成

广东药科大学附属第一医院骨科，广东广州 510000

2020年1月30日，世界卫生组织（WHO）宣布新型冠状病毒（2019-nCoV）是国际关注的突发公共卫生事件[1-2]。中国采取了限制外出等隔离措施，有效阻止了大爆发[3-4]。而老年患者由于骨质疏松，轻微外力作用下即可发生骨折，甚至咳嗽也能引发椎体压缩性骨折[5]。故疫情期间虽然限制外出、足不出户，但仍有不少老年椎体压缩性骨折患者，且多为急诊外科首诊。老年患者通常合并基础疾病，是新冠肺炎易感人群[3]，疫情期间如何安全、高效的收治此类患者值得思考。本研究采用骨科与急诊外科联合管理模式，在防控疫情前提下，精简优化诊疗流程，多学科协作，缩短术前等待时间，取得了良好效果。通过对比联合管理模式与非疫情期间椎体压缩性患者资料，旨在总结疫情下老年椎体压缩性骨折诊疗经验，并比较两种模式治疗老年椎体压缩性骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析广东药科大学附属第一医院骨科2020年3～4月收治的30例诊断为椎体新鲜压缩性骨折患者的一般资料，由骨科与急诊外科联合管理、收治，设为联合组。同时纳入非疫情期间30例椎体新鲜压缩性骨折患者，作为对照组。患者均对手术方案知情并签署知情同意书，且研究得到广东药科大学附属第一医院伦理委员会批准。纳入标准：①年龄≥60岁；②MRI 诊断为椎体新鲜压缩性骨折；③单个椎体骨折。排除标准：①陈旧性骨折；②神经功能受损，有脊柱手术史，感染或肿瘤的患者。两组的性别、年龄、体重指数（BMI）、骨密度、骨折部位、术前视觉模拟量表（VAS）评分、术前Cobb角比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

1.2 方法

1.2.1 联合组患者诊治流程 联合组采用急诊外科与骨科联合管理模式，患者由急诊外科首诊，并流程化完成患者流行病学史、发热以及呼吸道、全身症状等病史采集，咽拭子新冠病毒核酸检测、胸部CT（以及胸/腰椎CT）平扫以及血常规检查。同时行胸、腰椎X线检查，明确专科诊断，缩短诊断时间。新冠肺炎诊断标准参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第六版）[6]。在等待核酸结果期间，可由急诊外科医师提前申请胸/腰椎MRI 检查，以减少等待时间，同时可完成肝肾功能、脑钠肽（BNP）、凝血功能、心肌酶、输血前八项等实验室检查，若有内科相关疾病，可尽早行专科诊治，必要时内科会诊。参照以上诊疗方案后，若排除新冠肺炎则请骨科医师会诊并收至骨科病房，完成胸/腰椎MRI 检查。联合组患者诊疗流程图参照图1。

图1 联合组患者诊疗流程图

1.2.2 手术过程 所有患者均行椎体后凸成形术（PKP），所有手术均行择期手术，在局麻下完成，采用单侧椎弓根穿刺入路。术中持续低流量吸氧并严密监测患者血压、心率、血氧饱和度，术前30 min 静滴抗生素。使用泡沫垫垫高胸骨和髂骨，G 臂X线机在正侧位透视使治疗椎体的上下终板呈一直线，正位像棘突位于正中，椎弓根距棘突等距，固定G 臂X线机。术区常规消毒铺，由正位像椎弓根的外上方（左10点钟），与矢状面成适度夹角，冠状面夹角以骨折部位不同确定，穿刺针由左侧椎弓根穿刺至椎体前中1/3处，建立工作通道，将球囊引导到患椎椎体的前1/3处；将压力注射装置连接至球囊，并注射碘海醇以监测球囊的膨胀，加压使球囊扩张恢复椎体一定高度，将骨水泥调和于拉丝期均速注入，同时观察骨水泥弥散情况。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

组别例数年龄（岁）性别（例）男女BMI（kg/m2）骨密度（g/cm2）骨折部位（例）胸椎 腰椎术前VAS评分（分）术前Cobb角（°）联合组对照组t/χ2值P值30 30 6 8 0.373 0.542 24 22 0.373 0.542 81.4±6.5 78.6±8.2 1.915 0.172 21.5±2.7 22.0±2.3 0.765 0.385-3.0±0.6-2.8±0.5 0.254 0.616 13 10 0.635 0.426 17 20 0.635 0.426 7.3±1.2 7.6±1.1 0.066 0.798 21.2±3.7 20.0±4.2 0.384 0.526

1.2.3 术后处理 术后持续心电监护6 h，抗生素使用至术后24 h，术后第1 天行X线检查，以观察复位椎骨的状况和骨水泥的分布。术后第1 天即可佩戴腰围下地活动，常规使用抗骨质疏松药物。

1.3 观察指标

记录两组患者术前等待时间、住院时间、手术时长、骨水泥注入量、术后第1 天VAS评分（评分越高则疼痛程度越高）、术后Cobb角。同时记录术后并发症（包括水泥渗漏，细菌性肺炎、心血管疾病）发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标的比较

疫情期间均无医护人员感染新冠肺炎，未发生院内感染。联合组术前等待时间短于对照组，差异有统计学差异（P＜0.05）。两组住院时间、手术时长、骨水泥注入量、术后VAS评分、术后Cobb角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组临床指标的比较（±s）

表2 两组临床指标的比较（±s）

组别例数 术前等待时间（d） 住院时间（d） 手术时长（min） 骨水泥注入量（mL） 术后VAS评分（分） 术后Cobb角（°）联合组对照组t值P值30 30 4.1±1.2 5.3±2.0 5.959 0.018 10.2±3.5 11.1±4.4 1.407 0.240 37.9±8.3 38.7±9.4 0.796 0.376 3.2±0.6 3.0±0.7 0.643 0.426 3.2±1.0 3.1±0.8 1.506 0.225 16.5±2.9 15.0±3.7 1.743 0.361

2.2 两组术后并发症发生情况的比较

两组患者术后并发症包括骨水泥漏、并发细菌性肺炎以及并发心血管疾病，两者患者术后并发症总发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者术后并发症发生情况的比较（n）

3 讨论

熟悉新冠肺炎的流行病学及临床表现，是避免院内感染，保障医患的重要保证。根据当前的流行病学调查资料，该病潜伏期通常为3～7 d，最多14 d，主要的传染源是感染的肺炎患者，呼吸道传播是主要的传播途径，主要症状是发热[7-8]。早期干预隔离仍然是最有效的防治措施，在防控上要做到“早发现、早诊断、早治疗、早隔离”，一旦确认为疑似或确诊的病例，应当尽快收入定点医院，疑似病人应当单独隔离[9]，导致新冠肺炎患者死亡的常见因素是高龄与基础疾病多[7]。而椎体压缩性骨折患者多为老年患者，常合并内科基础疾病[10]，是新冠肺炎的高风险易感者，防控压力更大。

除外患者病情危重，危及生命，应尽可能将患者的处理转为限期或择期治疗，利用限期充分排查新冠肺炎，而急诊处理或手术以抢救生命、挽救肢体和功能、稳定病情为主要原则[6，9]。而老年椎体压缩性骨折患者目前最佳治疗方法是早期行微创手术 （包括PKP），患者通常基础疾病多，需估患者心肺功能及手术的耐受力，择期手术[11]。

在围术期应特别注意镇痛、营养支持以及基础疾病的治疗。可持续应用非甾体、阿片类镇痛剂、降钙素鼻喷剂及双膦酸盐可有效缓解骨折相关的疼痛[11-12]。老年患者应注意监测血钾、白蛋白、血红蛋白等指标，定期复查，及时治疗。对于基础疾病较多的患者，于急诊外科开始即行必要的相关检查，早期诊断、充分评估，强调以急诊外科与骨科为主导，内科、麻醉科以及ICU 等多学科联合处理，多科会诊。

老年椎体压缩性骨折患者均按本院《疫情期间急诊患者收治流程》规范管理，同时病区管理需要做到：①病区须做好门禁和人员管控，进入医院、病房必须测体温，每人均须戴口罩，严格执行标准预防、消毒隔离制度及手卫生[12]；②患者住院期间不允许擅自离开医院，家属或探视者填写《来院人员登记表》，登记表由科室保管至疫情结束，长期陪护家属需行核酸检测；③为了避免交叉感染，如非必须，尽量减少病人到其他科室进行检查。

目前的防护措施包括一般防护、一级防护、二级防护以及三级防护，在诊疗过程中应按照感染的危险程度采取分级防护，防护措施应当适宜[13]。个人防护不足或缺乏会增加感染的风险，而个人防护过度也同样可增加感染的风险[14]。对于日常不接触患者的诊疗项目，如问诊、体温测量、一般查房等，采用一般防护，应穿工作服、戴医用外科口罩，认真执行手卫生[15]。对于接触患者及其体液、分泌物的诊疗项目，如换药、查体等，采用一级防护。

在本研究中，联合组与对照组相比，术前等待时间更短（P＜0.05），考虑主要与患者在急诊外科即开始多科协作有关，早期即完善检查并行必要的治疗，强调急诊外科、骨科、麻醉科、内科等多学科合作，缩短了专科会诊等待时间，提高了诊疗效率。同时疫情期间全院住院患者减少，部分检查等待时间较前缩短，诊断更快，也在一定程度上缩短了术前等待时间。另外，疫情期间血液资源紧缺，而PKP 为局麻手术，出血少，常规不需要输血，术前等待时间几乎不受影响。

综上所述，新冠肺炎疫情下，实施骨科与急诊外科联合管理治疗老年椎体压缩性骨折，多学科协作，可以保证防疫措施落实到位，同时可缩短术前等待时间，提高诊疗效率。