中日两国水痘及其疫苗接种管理的比较与启示

李星辉，李梦颖，钟天艺，付朝伟，王 颖

(复旦大学公共卫生学院，复旦大学/国家卫生健康委员会卫生技术评估重点实验室，公共卫生安全教育部重点实验室，上海 200032)

水痘是由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)感染引发，具有常见性、多发性、高度传染性特征的病症。在疫苗被发明前，水痘对儿童生命安全影响巨大，接种水痘疫苗是降低水痘流行和暴发最经济有效的方法。1974年，高桥等人开发了预防水痘的减毒活水痘疫苗(Oka株)后，Oka株疫苗在世界范围内被广泛使用。中国亦于1997年引进水痘疫苗，但中国目前绝大部分地区的水痘疫苗仍然未纳入计划免疫程序中，因此接种率普遍低下[1]。多地水痘疫情经常暴发，水痘疫情也在多地的重大公共安全事件发生次数中位居前列，水痘发病率更是居儿童疫苗可预防传染病之首。随着中国儿童水痘的发病和危害日益凸显，有关水痘疫苗及相关的管理就显得尤为重要。

本文选取2014年从自愿接种转变为常规接种的日本为例，对其水痘疫苗及相关管理进行研究。近几年日本在水痘监测及其疫苗接种策略上频频进行改革，且效果良好，对中国水痘接种管理有重要的参考意义。因此，本文通过系统查阅国内外期刊论文网站如知网、万方、Pubmed、Web of Science等国内外知名的文献数据库以及国内外政府部门相关网站，深入系统分析中日两国水痘疫苗及相关管理现状，梳理管理体系建设历程，重点从水痘疫情监测系统、发病水平、接种策略、接种率等方面对中日两国进行对比分析，总结归纳两国体系建设的成功经验与异同，以期进一步完善中国水痘疫苗免疫策略及管理，从而有效控制水痘的流行。

1水痘疫情监测系统比较

日本目前尚无全国形式的水痘疫情监测系统，但1999年时日本在全国建立了定点的3 000个儿科医疗机构监测前哨。监测前哨需要强制报告儿童的水痘发病情况，因而尽管无法计算准确的水痘全国发病率，但也能借助该系统较为准确地了解全国的水痘发病水平。另外，日本于2014年9月19日开展了水痘住院病历报告监测项目：病例包括因水痘入院24小时及以上的患者，以及因其他疾病入院且住院期间水痘发病24小时及以上的患者，无论此类患者年龄大小，均应进行临床和实验室诊断。该报告以每年的第38周到次年的第37周为一年的报告周期，每年都会观察到长期变化。

不同的是，中国自2004年起，通过中国疾病预防控制信息管理系统(National Disease Report System，NDRS)网络报告法定传染病，2005年通过该系统报告水痘病例，2006年通过突发公共卫生事件报告管理信息系统报告水痘暴发疫情。然而，由于缺乏明确的技术要求和法律法规，中国尚未将水痘纳入法定传染病报告管理，一直未做强制规定，仅部分地区如上海、北京、天津、山东、宁波等省市下发通知将水痘纳入地方重点监测疾病，按照国家法定丙类传染病进行报告和管理，所以各地水痘报告敏感性不同[2]。全国范围内医疗机构报告的水痘疫情数据也令人不甚满意。另外，为系统收集、分析和评价中国的非免疫规划疫苗接种情况，中国疾病预防控制中心在2010年建立了全国范围的非免疫规划疫苗接种情况监测系统[3]。

2发病水平比较

在日本，每年估计有100万儿童被诊断为水痘，其中至少4 000名儿童需要住院，约有20例患者因此死亡[4-5]。日本目前尚无全国形式的水痘发病监测系统，但据其定点报告称，自2014年实行水痘疫苗常规接种后，水痘的发病人数急剧下降，常规接种取得了十分理想的效果。2000—2011年每个固定点的年平均报告数量约为81.4(67.1～92.4)人；2012年，日本儿科协会(the Japan Pediatric Society，JPS)发现基于1剂次水痘疫苗接种后仍会出现突破性水痘，且接种水痘疫苗后1年以上突破性水痘的发病率增加，建议针对1～2岁儿童使用2剂次治疗方案[6]，因此水痘发病人数同样有一定程度的下降，不将该接种方式与常规接种后的情况进行比较。在常规疫苗接种后，发病人数立即从2015年开始显著下降。在2018年，定点机构平均报告发病数变为17.9人(与2000—2011年平均水平相比下降78%)，其中0～1岁和1～4岁儿童的报告发病数分别下降了90%和91%；5岁以下儿童从2000—2011年的平均77%下降为2018年的34%。而5～9岁儿童的报告数量所占的比例也逐渐变大，并且自2017年以来已占报告总数的一半以上，但其绝对数量同样在减少，见图1。

注：信息来源于文献：日本国立传染病研究所.水痘ワクチン定期接種化後の水痘発生動向の変化～感染症発生動向調査より·2019年第37週時点～[EB/OL].https://www.niid.go.jp/niid/ja/varicella-m/varicella-idwrs/9159-varicella-20191016.html,2019-10-16/2020-03-23.

中国疾病预防控制信息管理系统可收集中国的水痘个案信息。隋海田等[2]人利用系统内的数据分析2005—2015年水痘发病特征，发现中国的水痘年发病率从2005年的3.17/10万上升至2015年的33.86/10万，0～4岁、5～9岁、10～14岁、≥15岁人群2005—2015年水痘平均发病率分别为85.25/10万、153.78/10万、71.01/10万、4.53/10万。但由于该系统未作强制规定，各地水痘报告情况进展不一，敏感性也不尽相同，会因为症状较轻患者未就医、或者未正确诊断等情况而漏报，因此国内的水痘发病数据对真实发病水平存在明显的低估。即便如此，中国水痘的发病率仍然位居疫苗可预防传染病的前列[7]。

3水痘疫苗的接种策略比较

在疫苗种类选择上，目前世界范围内主要有两类，一类是水痘减毒活性疫苗，为单一疫苗；另一类是麻疹-腮腺炎-风疹-水痘(measles,mumps,rubella and varicella,MMRV)联合减毒活疫苗，MMRV疫苗可覆盖以上四种疾病，且在简化免疫程序、提高及时接种率和接种者的依从性以及降低疫苗的管理成本等方面均有很大优势。MMRV疫苗在2005年获得美国相关部门批准，可用于12个月～12岁儿童接种[8]，在其他欧洲国家也有对MMRV的应用[9]。中国与日本类似，均仅主要使用水痘减毒活性疫苗，缺乏MMRV疫苗的广泛应用[10]。

1986—2012年，水痘疫苗在日本实行自愿接种1针剂的形式，尽管在期间各地政府陆续对接种水痘疫苗实施补贴，但总体接种率不高。2012年由日本儿科协会改变接种策略的推荐，将自愿接种1针剂改为自愿接种2针剂。2014年日本实现水痘疫苗的全国常规接种，即水痘疫苗的接种费用由国家财政负担，且实行2剂次常规免疫。日本水痘疫苗的定期接种适用于出生后12～36个月(从1岁生日的前一天到3岁生日的前一天)的人群。实行2剂次常规免疫，第1次接种通常在出生后的12～15个月内进行，同时在策略实施初期为扩大疫苗覆盖率，日本政府选择将第1剂次的水痘疫苗和麻风疫苗共同接种，从而避免家长及小孩多次前往接种点的情况[11]。第2次接种时间则需间隔第1次接种3个月以上，建议在3岁内且在第1次接种后的6～12个月内接种。日本与德国类似，实行的是短间隔接种策略，德国推荐第2剂次在15～23月龄间完成，而美国、加拿大建议在4～6岁之间完成[9]。接种疫苗前已患水痘者不需要再接种。且在实施初期，对于那些在36～60个月大(通常3～4岁)之间没有病史或没有疫苗接种史的人，将采取接种1次水痘疫苗的策略。

反观中国目前主流仍是将水痘疫苗作为非免疫规划疫苗，由公民自愿自费接种，尽管目前已有不少省份根据国际潮流将接种策略改为2剂次，但总体效果不甚良好。中国目前的水痘疫苗覆盖率较低，仍未达到WHO建议的水痘疫苗接种覆盖率。另外即便中国存在水痘监测报告仍不完善、水痘发病率低估的情况，中国水痘的发病率也已位居儿童疫苗可预防传染病的首位，是造成学校、托儿所等14岁以下儿童聚集的机构发生突发公共卫生事件的主要原因之一[7]。

4接种率/使用情况比较

日本自1987年开始销售水痘疫苗以来，水痘疫苗的销售量一直在增长，到2011年，水痘疫苗的销售量从每年约200 000剂逐渐增加到每年约500 000剂[6]，但由于多年以来日本均是自费疫苗，因此疫苗接种率并不高。由于日本儿童的疫苗接种率尚无法准确获得，因此通过年度疫苗销售量除以上1年的出生人数计算疫苗接种覆盖率，会有高估的情况。据估计1987—2011年期间儿童水痘疫苗接种率约为20%～30%，后两年由于越来越多的地方进行补贴，所以接种率有所增加，约为50%[4]，见图2。而研究表明自水痘疫苗纳入常规免疫以后，2016年，日本2～4岁儿童的2剂水痘疫苗接种率仍保持在50%～60%，加上接种1针剂及接种不明剂次的儿童，日本2～4岁儿童整体接种率估计在75%～90%之间，有效地降低了日本儿童水痘发病率[6,12]。

注：疫苗估计接种率(%)=疫苗剂量销售÷上一年度的出生人数×100%；信息来源于文献：日本国立传染病研究所.水痘ワクチン定期接種化後の水痘発生動向の変化～感染症発生動向調査より·2019年第37週時点～[EB/OL].https://www.niid.go.jp/niid/ja/varicella-m/varicella-idwrs/9159-varicella-20191016.html,2019-10-16/2020-03-23.

与日本相比，中国目前水痘疫苗的接种率还处于较低水平。刘安平等[13]人对2007—2017年我国水痘疫苗接种率进行文献的Meta分析，结果显示我国适龄儿童合并接种率仅为61.6%(55.7%～66.5%)。

5中日水痘及疫苗情况对比的讨论与建议

5.1国内水痘监测报告信息系统建设较日本好，但监测策略亟待加强

对水痘建立完善的免疫监测系统可及时发现早期疾病暴发，从而采取控制措施，同时了解疾病的流行病学和病原学特征，追踪感染来源，通过研究疾病的基础发病率评价疫苗免疫效果，为制定和改进免疫策略提供循证依据[14]。2014年WHO水痘和带状疱疹的立场文件(Varicella and herpes zoster vaccines:WHO position paper)也指出，各国在将水痘纳入儿童常规免疫前，应首先建立合适的疾病监测系统，来评估水痘的疾病负担，纳入儿童免疫规划后仍需要持续开展监测[15]。可见，建立完善的水痘疾病监测系统十分必要。

日本的水痘监测系统缺乏全国范围的监测形式，但其拥有的儿童定点前哨监测可部分发挥作用。相较之下，中国拥有全国范围的水痘监测报告系统，且可充分整合各地区，并考虑了对水痘的发病水平、接种覆盖水平等全方位的监测角度。但是由于国内对水痘重视程度仍然不足，因此对水痘相关的数据监测不敏感，仅部分地区按照国家法定丙类传染病进行报告和管理。此种监测策略使部分医疗机构不上报水痘发病情况，从而低估了水痘对中国国民健康、经济等方面的巨大影响。中国可考虑从管理制度、监测政策下手，如建立水痘监测程序，将水痘列为丙类传染病，强制上报水痘的发病情况，加强对水痘监测系统的建设，同时也要加强非免疫规划疫苗接种系统，以准确评价水痘的疾病负担、疫苗接种的近期和远期效果，为调整免疫策略提供更多客观依据。

5.2国内接种水平低，可考虑改善疫苗接种策略

日本充分重视水痘对社会带来的疾病负担，2012年由儿科协会改变接种策略，由自愿接种1针剂改为自愿接种2针剂，2年后更是将水痘疫苗纳入常规接种，接种率有明显的提高，发病水平更是出现极大的降幅，效果十分显著。而中国目前主流仍是将水痘疫苗作为非免疫规划疫苗，由公民自愿自费接种，且仍未拥有统一水痘疫苗免疫政策，即便是国际上极为推荐的2针剂免疫策略在国内也未被普遍推荐，免疫策略调整较为滞后。就中国免疫策略效果而言不甚良好：中国目前的水痘疫苗覆盖率较低，仍未达到WHO建议的水痘疫苗接种覆盖率；另外即便中国水痘监测报告仍不完善、水痘发病率存在低估，中国水痘的发病率依然较高。

因此，中国可首先考虑在全国范围内发布水痘疫苗的接种程序指南，指导仍未对水痘接种程序进行重视的地区改善其免疫接种策略，并对水痘疫苗接种进行强有力的政策宣传，提高国内疫苗接种水平。另外，国家可考虑将水痘疫苗纳入常规免疫规划中。根据国内外研究及实践经验显示，水痘疫苗2针免疫法是预防水痘疫情极为有效的方法[16]，开展常规疫苗接种计划的国家如日本等国，其接种水平得到了极大的提高，且报告的水痘发病率和死亡率大大降低，有效改善儿童健康。当前国内有部分东部发达地区，如天津、上海、苏州等，将水痘疫苗纳入免疫规划已取得了较好的效果。因此，在我国现有的经济条件水平下，将水痘疫苗引入国家免疫规划中，可迅速提高接种水平，有效抑制水痘蔓延和流行，减少因水痘引起的公共卫生事件的发生，保障儿童健康。