不同序列MRI术前评估Ⅰ期子宫内膜癌肌层侵犯深度的诊断价值

毛德茂，杨大为（通讯作者），秦 俭，修志刚

（1成都市龙泉驿区第一人民医院放射科 四川 成都 610100）

（2首都医科大学附属北京友谊医院放射科 北京 100032）

子宫内膜癌是我国常见的妇科恶性肿瘤[1]；患者因为早期症状明显，就诊多为Ⅰ期[2]。按照2018国际妇产科联盟（International Federatioan of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期标准，Ⅰ期子宫内膜癌分为ⅠA和ⅠB两个亚分期，ⅠA指无或有肌层侵犯且侵犯深度＜1/2肌层，ⅠB期指是肌层侵犯深度≥1/2肌层。淋巴结转移率、术后生存率在ⅠA和ⅠB期中存在显著差异；此外，结合术前Ⅰ期亚分期及刮宫活检病理结果，有助于对Ⅰ期子宫内膜癌患者进行术前风险分级以及制定合理的手术方案[3]。因此术前准确判断Ⅰ期子宫内膜癌患者的亚分期具有重要临床意义。

MRI检查中以往对于Ⅰ期亚分期的判断主要基于放射科医生的主观评估，缺乏规范的客观标准。这一现状造成不同放射科医生在评估过程中存在不同程度的主观偏倚。2018年欧洲泌尿生殖放射学会（the European Society of Urogenital Radiology，ESUR）[4]明确给出基于MR图像的客观评估方法，并指出了在评估过程中可能遇到的难点，有关ESUR 2018Ⅰ期亚分期评估方法的准确性，目前国内外尚未见有关文献报道，还有待研究验证。

本研究的目的即基于经病理证实的Ⅰ期子宫内膜癌的MRI图像，评估RSUR 2018Ⅰ期亚分期方法的诊断效能，并进一步评估不同MR序列如T2WI序列、磁共振扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）、磁共振动态对比增强（dynamic contrast enhanced MRI，DCEMRI）区分Ⅰ期子宫内膜癌亚分期的诊断效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年8月于首都医科大学北京友谊医院经PACS系统诊断为子宫内膜癌的所有患者120例，共纳入Ⅰ期子宫内膜癌患者59例，年龄28～82岁，平均年龄（59.2±9.8）岁，绝经后53例，未绝经6例。

纳入标准：①行手术治疗后，病理诊断为Ⅰ期子宫内膜癌者；②均行MR检查，序列齐全〔包含T2WI序列、DWI序列（含ADC图）、DCE序列〕，图像满足诊断要求的患者。

排除标准：①未行手术治疗仅诊刮确诊者；②术后大病理诊断Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期子宫内膜癌者；③行MR检查但序列不齐全或图像不满足诊断要求者。

1.2 方法

采用西门子3.0T超导型扫描仪，腹部相控阵线圈，检查前肠道准备；均行常规盆腔平扫、扩张加权成像及动态增强扫描。扫描参数：脂肪抑制TSE T2WI轴位：TR=3 800 ms、TE=83 ms、层厚 4 mm、层间距 0.8 mm、FOV 240 mm；TSE T2WI斜轴位高分辨率：TR=3 000 ms、TE=83 ms、层厚3 mm、层间距0.6 mm、FOV 240 mm；TSE T2WI矢状位：TR=4 800 ms、TE=116 ms、层厚4 mm、层间距0.8 mm、FOV 230 mm；TSE T1WI轴位：TR=704 ms、TE=9.8 ms、层厚4 mm、层间距0.8 mm、FOV 280 mm。扩散加权成像：b=0 s/mm2及b=1 000 s/mm2，TR=4 100 ms、TE=50 ms、层厚4 mm、层间距0.8 mm、FOV 360 mm，计算得出ADC图。DCE：所有病例经肘静脉快速注射对比剂Gd-DTPA行动态增强扫描，剂量0.01 mmol/kg，轴位扫描垂直于子宫冠状位和矢状面，矢状位扫描垂直子宫冠状面和轴位；分别扫描矢状位30、70、150 s，轴位180 s、冠状位210 s、矢状位240 s；矢状位参数：TR=3.14 ms、TE=1.17 ms、层厚2.5 mm、层间距0.5 mm、FOV 350 mm；轴位参数：TR=4.54 ms、TE=2.1 ms、层厚2 mm、层间距0.4 mm、FOV 320 mm；冠状位参数：TR=3.61 ms、TE=1.11 ms、层厚3 mm、层间距0.6 mm、FOV 380 mm。

1.3 2018 ESUR子宫内膜癌MRI分期更新指南中对Ⅰ期子宫内膜癌肌层侵犯深度测量方法[4]

平行于子宫肌层的假定内缘画一条线；然后，画两条垂线：一条测量子宫肌层的整个厚度，另一条测量肿瘤向子宫肌层的最大延伸。这两个长度的比值对应于肌层侵犯深度，＜1/2为ⅠA，≥1/2为ⅠB。

1.4 评估难点及对策

评估难点：①大肿瘤使子宫腔扩张压迫肌层，致肌层非常薄；②肿瘤与肌层呈等信号；③肿瘤累及子宫角，因宫角区域子宫肌层在生理上较薄，肌层侵犯深度可能被高估；④子宫平滑肌瘤致子宫正常解剖扭曲；⑤子宫内膜癌合并腺肌症在T2WI上难以区分，且在增强上均可出现低信号。

对策：T2WI结合低信号结合带、DCE结合内膜下强化线进行判读，无结合带或内膜下强化线则依据测量方法判读；DWI序列依据测量方法判读。

1.5 MRI图像判读

由两位高年资MR诊断医师对本组病例采用双盲法进行图像判读，遵循2018 ESUR子宫内膜癌MRI分期更新指南中Ⅰ期子宫内膜癌肌层侵犯深度测量方法，出现上述评估难点时依据本研究提出判读对策处置。判读过程中不显示患者基本信息，在未知术后病理结果的情况下分别对T2WI、DWI及DCE序列进行判读，每组序列均由两位医师分别判读，结果不统一时共同协商后做出最后判断；一组序列完成后，隔2周时间、打乱病例顺序对下一组序列进行判读。

1.6 统计学方法

采用MedCalc-V19.5.1软件进行统计学分析。以术后病理诊断结果为金标准，分析T2WI序列、DWI序列、DCE序列与术后病理对照ROC曲线，得出各组序列的灵敏度、特异度、AUC值，以P＜0.05为差异有统计学意义，分析各组序列之间的统计学差异。评价各组序列对子宫内膜癌ⅠA与ⅠB分期的诊断效能。

2 结果

2.1 MR不同序列子宫内膜癌肌层侵犯深度判读结果与术后病理诊断对照准确性分析

各组序列判读结果对比术后病理诊断（见表1、表2）：其中T2WI序列准确率为81.36%（48/59），误判11例；误判原因：近宫角或累及宫角5例，腺肌症2例，大肿瘤2例，肿瘤与肌层信号接近2例；DWI序列准确率61.02%（36/59），误判23例，误判原因显示：近宫角或累及宫角13例，肌瘤5例，腺肌症3例，大肿瘤1例，肿瘤与肌层信号接近1例；DCE序列准确性为89.83%（53/59），误判5例，误判原因：近宫角或累及宫角0例，肌瘤4例、腺肌症1例，大肿瘤1例，肿瘤与肌层信号接近0例。误判原因分析见表2。

表1 MR不同序列准确性分析

表2 误判原因分析 单位：例

2.2 不同序列肌层侵犯深度对比术后病理结果ROC曲线分析

ROC曲线结果分析（图1）：T2WI、DWI、DCE序列AUC值（曲线下面积）分别为0.787、0.695、0.888，灵敏度分别为84.09%、52.27%、90.91%，特异度分别为73.33%、86.67%、86.67%；灵敏度：DCE序列＞T2WI序列＞DWI序列；特异度：DCE序列＝DWI序列＞T2WI序列；三者AUC值与病理对照差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

图1 不同序列MR对比术后病理ROC曲线分析

3 讨论

MR检查是评估子宫内膜癌的最佳影像学方法。T2WI序列上，子宫内膜癌表现为内膜增厚伴信号异常，稍低于正常内膜信号；稍高于正常肌层[3]。DWI序列上，稍高于正常子宫内膜及肌层，ADC图上明确低信号[5]。DCE序列上，肿瘤强化程度始终弱于肌层，随着时间延长肿瘤和肌层对比逐渐增加，在2～3 min左右，肿瘤和肌层之间出现最大信号差，此时可以准确地测量对肌层的侵犯深度。

T2WI序列上，正常子宫常见低信号结合带，其是否存在及有无中断常用来判断肿瘤是否侵犯肌层及侵犯深度；当结合带不存在或变薄时，T2WI序列对肌层浸润深度的判断容易出现误判[6]。有研究显示T2WI单序列诊断早期子宫内膜癌的灵敏度、特异度分别为89.3%、91.0%[7]；本研究稍低于此值。而T2WI序列中导致误判原因主要有：结合带未显示，肿瘤与肌层信号分界不清、子宫肌瘤、腺肌症、大肿瘤导致肌层变薄等。DWI序列对区分子宫内膜癌与正常子宫内膜及良性病变有较高临床意义，子宫内膜癌DWI信号较良性病变及正常子宫内膜高。本组病例显示判断肌层进犯深度上DWI的准确性、灵敏度均不如T2WI序列及DCE序列，可能是DWI序列空间分辨率相对较低，加之模糊效应的存在，因此内缘假定线及子宫外缘边界难以准确划定，导致误判。DCE序列上，增强早期常见内膜下强化线存在，当内膜下强化线存在且完整时常提示肿瘤无肌层侵犯；当内膜下强化线不完整时则提示肿瘤侵犯肌层[8]，而DCE序列2～3 min左右均匀强化肌层对测量肌层侵犯深度也是非常重要的，有人认为均匀强化的肌层内缘光整代表无肌层受侵[9]。

在评估MR不同序列在IA与IB亚分期诊断效能中，WU等[10]总结、分析了11篇文献（共计548例患者）的研究结果，统计学分析结果表明T2WI与DCE单序列对子宫肌层侵犯深度评估的准确率差异并无统计学意义，但DCE的诊断特异度明显高于T2WI序列。本组病例显示DCE序列灵敏度稍高于T2WI序列，特异度相同，可能与不同组别病例有关。

综上所述，MR检查应该成为Ⅰ期子宫内膜癌术前准备重要组成部分。T2WI序列结合带、DCE序列动脉早期内膜下强化线及延迟期（2～3 min）肌层均匀明显强化在Ⅰ期肿瘤ⅠA与ⅠB亚分期中具有重要意义。不同序列在ⅠA与ⅠB亚分期诊断效能上，DCE序列＞T2WI序列＞DWI序列；DWI在区别良恶性病变具有重要临床意义，因此也应成为MR检查不可或缺序列。