应用带纤毛弹簧圈栓塞治疗肾出血的临床疗效分析

周国永，刘伟波，张翠禄，杨有甜

（广东省英德市人民医院影像中心介入科 广东 英德 513000）

急性肾出血的原因有很多，包括外伤性肾破裂出血、肾部分切除后出血、经皮肾镜碎石术后出血、肾肿瘤破裂出血等，临床上最为常见的是经皮肾镜碎石术后出血。肾脏质脆、血运丰富、动脉压力高，一旦发生肾出血，常规药物止血效果往往不佳，难以根治，甚至使肾出血进行性加重，迅速发展成失血性休克，导致患侧肾脏需手术切除。随着介入技术的进步以及栓塞材料的改进，学者研究认为肾动脉栓塞技术成功率高，能够达到止血快和保肾的目的[1-3]。通过回顾性分析广东省英德市人民医院2015年4月—2019年12月收治的30例肾出血经保守治疗无效行经皮肾动脉造影及带纤毛弹簧钢圈栓塞治疗的病例资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采集2015年4月—2019年12月广东省英德市人民医院收治的肾出血行经皮肾动脉栓塞术病例30例，包括男性21例，女性9例；患者年龄为32～73岁。患者实验室检查血红蛋白、红细胞压积明显下降，肾功能均正常。肾出血保守治疗3天。经皮肾动脉栓塞治疗肾出血术后随访1个月，记录经皮肾动脉栓塞术后3天、7天和15天时血红蛋白、红细胞压积、肌酐数值变化。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①反复血尿者；②一次性出血超过600 mL者；③经保守治疗而血尿无明显缓解者；④不能耐受外科手术治疗者；⑤对侧肾功能不全或有糖尿病等基础病变，肾功能储备有限者。排除标准：碘过敏、严重心肺肝肾功能不全者。

1.3 方法

术前准备：患者行血常规、出凝血时间、肝肾功能、心电图等检查，术前提前备皮。器械主要有导管鞘及导丝、猪尾导管、5FCobra导管、栓塞材料有带纤毛弹簧钢圈、明胶海绵等。术前向患者及其家属详细解释清楚病情和栓塞治疗的必要性，介绍栓塞介入治疗手术过程、疗效及风险，在征得患者及其家属的理解并签署手术知情同意书后准备手术。治疗过程：采用改良的Seldinger技术，首先经右侧股动脉置入动脉导管鞘，用猪尾导管行腹主动脉造影，显示肾动脉开口及形态，然后引入5FCobra导管行肾动脉造影，拟栓塞的靶动脉确定后，行超选择性肾动脉造影进一步明确肾的出血部位。对于肾动脉2级及其远端分支的假性动脉瘤或者动静脉瘘患者直接带纤毛弹簧圈进行栓塞；对于伴有畸形血管团征象的患者则可以先用明胶海绵栓塞后，再用带纤毛弹簧圈对近端供血血管进行栓塞。栓塞结束后5～10 min再次行肾动脉造影，确认出血血管已闭塞后拔管，如血管未完全闭塞则增加栓塞弹簧圈数量或加用明胶海绵颗粒栓塞，直至血管完全闭塞方可拔管。术后处理包括预防穿刺点血肿、观察肢体血运情况；绝对卧床7天；观察患者生命体征；常规留置尿管3天，观察记录尿量及尿液颜色变化；保持尿管畅通，预防感染；对症处理等。所有病例以经皮肾动脉栓塞术前保守治疗时的血红蛋白、红细胞压积、肌酐数值为对照组，以经皮肾动脉栓塞术后第3天、7天和15天时血红蛋白、红细胞压积、肌酐数值为观察组。

1.4 判定有效止血标准

出血动脉无显影，对比剂停止外溢；无血尿；血红蛋白、血压回升。

1.5 统计学方法

采用SPSS l9.0统计软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以频数、百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 栓塞结果

30例患者均为一次栓塞成功病例，达到栓塞治疗成功的DSA标准和临床标准[4-5]。患者肾动脉及肾动脉栓塞术后造影图分别见图1、图2。

图1 肾动脉造影图像

图2 肾动脉栓塞术后造影图像

2.2 术后并发症情况

所有患者肾动脉栓塞术后均无肾脓肿、败血症及异位栓塞等严重并发症，只出现了轻微栓塞后综合征，表现为栓塞侧腰背隐痛、低热，经对症处理3～7天后消失。

2.3 肾动脉栓塞术后随访

经皮肾动脉栓塞成功止血后随访15天，记录经皮肾动脉栓塞术后3天、7天、15天时血红蛋白、红细胞压积、肌酐数值变化。

2.3.1 血红蛋白变化情况

分别采集对照组和观察组的血红蛋白数据，结果表明：观察组经皮肾动脉栓塞术后3天的血红蛋白值与对照组差异无统计学意义（t=0.957，P＞O.05）；观察组经皮肾动脉栓塞术后7天的血红蛋白值与对照组差异有统计学意义（t=3.649，P＜O.05）；观察组经皮肾动脉栓塞术后15天的血红蛋白值与对照组差异显著（t=5.381，P＜O.05）；观察组经皮肾动脉栓塞术后7天的血红蛋白值与经皮肾动脉栓塞术后3天的血红蛋白值差异不显著（t=2.777，P＞O.05)；观察组经皮肾动脉栓塞术后15天的血红蛋白值与经皮肾动脉栓塞术后7天的血红蛋白值差异无统计学意义（t=1.838，P＞O.05)。

表1 观察组与对照组血红蛋白值对比（ ±s，g/L）

表1 观察组与对照组血红蛋白值对比（ ±s，g/L）

注：观察组1为经皮肾动脉栓塞术后3天；观察组2为经皮肾动脉栓塞术后7天；观察组3为经皮肾动脉栓塞术后15天。

组别 例数 血红蛋白值对照组 30 77.13±23.01观察组1 30 82.57±20.96观察组2 30 96.50±17.77观察组3 30 104.43±15.58

2.3.2 红细胞压积变化情况

分别采集对照组和观察组的红细胞压积的数据，结果表明：观察组经皮肾动脉栓塞术后3天的红细胞压积值与对照组差异无统计学意义（t=1.549，P＞O.05）；观察组经皮肾动脉栓塞术后7天的红细胞压积值与对照组差异有统计学意义（t=5.403，P＜O.05）；观察组经皮肾动脉栓塞术后15天的红细胞压积值与对照组差异显著（t=9.668，P＜O.05）；观察组经皮肾动脉栓塞术后7天的红细胞压积值与经皮肾动脉栓塞术后3天的红细胞压积值差异无统计学意义（t=2.376，P＞O.05）；观察组经皮肾动脉栓塞术后15天的红细胞压积值与经皮肾动脉栓塞术后7天的红细胞压积值差异不显著（t=2.104，P＞O.05）。

表2 观察组与对照组红细胞压积值对比（ ±s，L/L）

表2 观察组与对照组红细胞压积值对比（ ±s，L/L）

注：观察组1为经皮肾动脉栓塞术后3天；观察组2为经皮肾动脉栓塞术后7天；观察组3为经皮肾动脉栓塞术后15天。

组别 例数 红细胞压积值对照组 30 0.24±0.01观察组1 30 0.26±0.07观察组2 30 0.30±0.06观察组3 30 0.33±0.05

2.3.3 肌酐变化情况

分别采集对照组和观察组的肌酐的数据，结果表明：观察组经皮肾动脉栓塞术后3天的肌酐值与对照组差异无统计学意义（t=0.402，P＞O.05）；观察组经皮肾动脉栓塞术后7天的肌酐值与对照组差异不显著（t=1.081，P＞O.05）；观察组经皮肾动脉栓塞术后15天的肌酐值与对照组差异无统计学意义（t=1.370，P＞O.05）。

表3 观察组与对照组肌酐值对比（ ±s，μmol/L）

表3 观察组与对照组肌酐值对比（ ±s，μmol/L）

注：观察组1为经皮肾动脉栓塞术后3天；观察组2为经皮肾动脉栓塞术后7天；观察组3为经皮肾动脉栓塞术后15天。

肌酐 例数 肌酐值对照组 30 84.33±11.13观察组1 30 83.13±12.00观察组2 30 81.03±12.47观察组3 30 80.23±12.03

统计学分析结果显示本研究肾出血后肾功能正常病例，经皮肾动脉栓塞术后肌酐水平均正常；观察组经皮肾动脉栓塞术后3天的血红蛋白与对照组比较无明显升高，经皮肾动脉栓塞术后7天血红蛋白升高明显，15天较7天的血红蛋白升高，但差异不明显；观察组经皮肾动脉栓塞术后3天的红细胞压积与对照组比较无明显升高，经皮肾动脉栓塞术后7天红细胞压积升高明显，15天的红细胞压积持续上升。

本研究表明经皮肾动脉栓塞术治疗肾出血效果明显，可快速止血，疗效稳定，通常在经皮肾动脉栓塞术后7天血细胞指标明显回升；经皮肾动脉栓塞术不影响肾功能。

3 讨论

肾出血大部分通过保守治疗有效[6]，部分患者经上述保守处理后仍有活动性出血，严重者出现休克。因此肾出血后应密切监测患者的血压、心率、以及尿液、肾造瘘管引流液的颜色。如术后早期出现少量淡红色尿液，毋需处理；如颜色加深，可采用肾造瘘管或气囊压迫并结合止血药物[7-8]。术后3～5天拔除肾造瘘管后是大出血的高发时期，患者可出现全程鲜红色尿液伴凝血块，伴血压下降、血红蛋白降低或休克早期症状。迟发性出血常见于术后2周左右，这个时期患者多已出院，所以出院时应嘱患者密切观察尿液颜色，如出现血尿应立即入院复查。目前肾动脉栓塞术是对经皮肾镜取石术后出血进行治疗的最好方法[9]。DSA造影先行腹主动脉造影，了解有无副肾动脉供血，然后行肾动脉造影，出血肾动脉常表现为假性动脉瘤。肾动脉造影阴性，可行造瘘管冲洗，这样可以使血痂松动，增加出血肾动脉的检出率[10]。栓塞材料的选择取决于供血动脉管径的粗细、血流量大小、出血灶的性质和操作者的经验。理想的栓塞材料不仅能快速、持续止血，而且可减小局部肾组织梗死范围，最大限度保护肾功能[11]。金属弹簧圈是一种低压装置，属于永久性栓塞材料，易于监控、示踪，定位准确，可配合微导管尽可能接近出血点，不同大小的金属弹簧圈能满足栓塞管径大小不同血管和动静脉瘘。弹簧圈上纤毛易诱生血管内血栓，使栓塞完全、血管永久闭塞[12]。对于微导管能进入的靶血管，采用带纤毛弹簧钢圈栓塞，再用PVA巩固栓塞效果。对于5F导管能进入的靶血管，采用不同直径带纤毛弹簧圈栓塞，再用不同大小明胶海绵巩固栓塞效果。使用带纤毛弹簧圈栓塞止血效果显著，无误栓，对肾脏功能的影响很小。本文所有病例均使用了带纤毛弹簧圈，术后随访肾功能正常。

假性动脉瘤栓塞过程中，导管头留置于出血动脉近端，不可深入至假性动脉瘤内，避免弹簧圈脱落进入瘤腔内达不到栓塞效果[13]。弹簧圈直径应等于或稍大于靶血管直径，但不宜超过20%[14-15]。操作导丝应轻柔，粗暴的操作再加上止血药物的应用极易造成靶血管痉挛，影响栓塞效果[16-17]；栓塞后易感染，甚至出现肾脓肿，术后应加强处理，注意加强抗感染治疗。

本文所有栓塞后综合征患者经对症处理后3～10天后消退，无肾脓肿和异位栓塞病例发生。栓塞术后随访血肌酐及血压均在正常范围。通过对血红蛋白、红细胞压积在术前、术后的变化发现，肾动脉栓塞术后1～3天患者虽已止血，但由于补液稀释血液导致血红蛋白、红细胞压积指标未见明显回升；术后7天血红蛋白、红细胞压积指标才明显回升，2周后血红蛋白、红细胞压积指标平稳。

综上所述，应用带纤毛弹簧圈治疗肾出血效果确切、操作简单、安全性高、并发症少，不仅能快速有效控制出血，保留患者肾功能，还可重复治疗，甚至可挽救患者生命，是治疗肾出血经保守治疗无效患者的首选治疗方法。