平卧位胸腔积液床旁超声测量值与引流量之间的相关性研究

陈 力，高瑞锋，孙孝杰，原雪军，李顺顺

（太原钢铁<集团>有限公司总医院超声科 山西 太原 030003）

胸腔积液（pleural effusions，PE）在长期卧床的重症患者中十分常见[1]。PE的定性及定量诊断对于临床，尤其是重症患者的后续处置相当重要。目前主要的诊断手段有临床症状体征和影像学检查，后者包括X线检查、CT检查和超声检查等。X线对PE的定量诊断不够精确，尤其是平卧位摄片[2]。CT检查对PE的定性及定量比较准确[3]，但重症患者常需要气管插管、呼吸机维持及各种生命体征监护等各种设备辅助治疗，离开监护病房进行CT检查存在巨大障碍及风险[4]。床旁超声因其简便、廉价、可重复性高的优势[5]，对平卧位重症患者胸腔积液的定性[6]及定量诊断具有不可替代的优势[7]。坐位PE的超声定性及定量诊断敏感性高[8]，且可作为穿刺置管的引导方式[9]，故其在临床中应用广泛，平卧位PE的超声测量方法在不同操作者中存在一定差异[1]，这将明显降低平卧位PE的超声测量重复性。本研究主要通过平卧位PE不同超声测量方法获得的测量值与最终引流量进行相关性分析，比较不同测量方法的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月—2020年10月太原钢铁（集团）有限公司总医院收治的150例合并胸腔积液的重症患者。排除标准：①包裹性胸腔积液患者；②胸腔积液因过于黏稠、存在分隔或引流管摆放不合理等无法完全引流者；③胸壁因辅料或皮下气肿等原因无清晰透声窗；④患者无法配合或拒绝进行穿刺置管引流者。上述病例经过排查后，共计有126例患者纳入本研究，包括男性患者69例，女性患者57例，年龄25～89岁，平均（61±17）岁。

1.2 方法

床旁超声胸腔探查应用SIMENS ACUSON P300便携式床旁彩色多普勒超声诊断仪，选用CA431凸阵探头。患者取平卧位，分别通过横断切面、冠状切面及沿肋间切面仔细扫查患侧胸腔积液，选择最大切面冻结、存图，分别测量每个切面中最大横径和纵径并记录为L1～L6。

消除患者顾虑，嘱患者术中勿咳嗽和深呼吸。患者取平卧位或半卧位，超声探查选取合适进针点和进针路径，常规消毒，铺巾，2%利多卡因局麻，使用ABLE中心静脉导管置管包(单腔16 Ga×20 cm中心静脉导管，Y型穿刺针18 G×6.5 cm），在超声引导下，通过腋中心至后线以Seldinger技术将中心静脉导管置入胸腔积液内，妥善固定导管，连接引流袋，对进行积液充分引流，在患者一般情况允许下充分引流至超声无法探查到胸腔积液为止，记录引流量V。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计软件分析数据。计量资料服从正态分布者，以（±s）表示；引流量V分别与6组数据L1～L6采用皮尔逊相关性分析法进行相关性分析，P＜0.01表示数据相关性具有统计学意义。

2 结果

上述126例患者均得到最大横断切面、冠状切面及沿肋间切面的清晰超声影像，且能够测量L1～L6的数据，而且顺利完成了超声引导性下穿刺置管，并进行了充分引流，记录引流量为215～2 415 mL，平均（1303.8±546.6）mL，不同切面测量所得数据见表1所示。皮尔逊相关性分析结果显示，L1～L6与引流量均表现出显著相关性（P＜0.01），不同切面图像最大纵径（L1、L3、L5）与引流量的相关性均较横径（L2、L4、L6）更高，其中横断切面图像最大纵径L1与引流量相关性最高，冠状切面和肋间切面图像最大纵径L3和L5与引流量相关性比较接近；不同切面图像最大横径（L2、L4、L6）中肋间最大切面图像横径L6与引流量相关性最差，横断切面和冠状切面图像最大横径L2和L4与引流量相关性相近。

表1 平卧位胸腔积液不同超声切面测量数值及其与引流量的相关性（ ±s，cm）

表1 平卧位胸腔积液不同超声切面测量数值及其与引流量的相关性（ ±s，cm）

注：*在0.01级别（双尾），相关性显著。

横断切面 冠状切面 肋间切面L1 L2 L3 L4 L5 L6测量数值 65.0±26.7 79.1±23.3 78.7±25.6 134.3±30.6 81.2±26.1 149.3±31.7与引流量相关性 0.994* 0.857* 0.906* 0.847* 0.903* 0.821*

3 讨论

目前，超声检查对PE的诊断已被广泛应用于临床中[10]，平卧位PE的超声定量测量方法在国内外相关文献中已有大量报道[2,5,11-13]：①采用横断切面沿腋后线从足侧至头侧扫查，最大切面呼气末时冻结图像，测量图像中无回声区最大纵径，相关文献表明[11]，最大纵径与引流量高度相关（r=0.89，P＜0.001）；该方法类似于本研究中的L2，相关性分析也与本研究的0.857接近，且该方法简便易行，能很好地在临床实践中推广。②Roch等[5]采用平卧位胸腔纵切面测量肺与膈肌之间无回声区的距离记录为肺下距离（LD）、测量肺与后胸壁之间无回声区的距离记录为肺基底距离（PLDbase），采用第5肋间横断切面测量肺与后胸壁之间无回声区的距离记录为第五肋肺基底距离（PLD5），LD与引流量无相关性（r=0.24，P=0.13），PLDbase与PLD5与引流量显著相关（PLDbase：r=0.68，P＜0.001；PLD5：r=0.56，P＜0.001），且PLDbase＞5cm，对引流量＜500 mL的预测灵敏度为83%，特异度为90%，阳性预测值为91%，阴性预测值为82%。该方法操作步骤较为繁琐，且不是所有的平卧位患者都能清晰显示积液中的肺组织，故临床实用性较差。③Balik等[11]采用仰卧位躯干抬高15°，采用垂直于体轴的最大无回声区横断面，测量胸壁和脏层胸膜之间的最大距离（Sep），Sep与引流量呈显著正相关（r=0.72，P＜0.001），并得出简化公式估算引流量（mL）=20×Sep（mm）；该方法快捷简单，并能快速估算引流量，但受积液中肺组织塌陷程度影响较大，且由于躯干抬高15°有时无法获得清晰标准的横断切面。④张茂，杨俭新，徐善祥等[1]提出平卧位胸腔积液估测积液量的新方法：使用积液高度与中间层积液面积相乘得到估算量，并且通过研究证实，该方法较传统方法更精确和可靠，特别是当积液量＜500 mL更为准确。理论上，三维超声能够更准确地测量目标区域的体积，目前也有文献报道利用三维超声测量胎儿胸腔积液[14]，但是对于成人而言，由于三维超声扫描范围有限，且受到肋骨和肺气伪像的干扰，存在大范围超声盲区，故目前三维超声无法对成人胸腔积液进行精确测量。

对于游离性的胸腔积液，通过超声测量积液径线估算积液容量的困难在于胸腔的不规则形状与积液中的肺组织状态。当患者处于平卧位时，游离性的胸腔积液会受重力影响向后胸壁沉积[15]，肺组织背侧受积液压迫造成不同程度的塌陷形成局部或完全性肺不张。由于不同区域及不同患者肺组织的顺应性存在不同程度的差异，故积液压迫造成的肺组织塌陷是不均匀的，而肺组织的密度常小于积液，肺组织是漂浮在积液上方的，这就造成肺塌陷对积液重力方向的测量径线影响最小而对垂直于积液重力方向的测量径线影响较大，本研究中不同测量径线与引流量的差异可能来自于肺塌陷的影响，测量径线L1的测量方向基本上就是重力方向，肺塌陷对其影响最小，故这可能是L1与引流量的相关性最高的原因，而测量径线L2、L4及L6在是垂直于重力方向的，肺塌陷对其影响最大，故其与引流量相关性相对较差，测量径线L3及L5的方向存在一定的重力方向分量，同理其与引流量的相关性介于前两者之间。

本研究对象中未包括不宜穿刺引流的少量胸腔积液患者，且患者来源比较单一，不具有普遍性；在标准横断及冠状切面中常会出现无法完全避免的肋骨及肺气对超声成像质量的影响，或者因为这些原因超声探头就会被迫产生一定程度倾斜，这对测量的准确性造成一定的影响[16]。

综上所述，本研究结果显示，平卧位游离胸腔积液超声横断切面的前后径与引流量相关性较其他切面测量径线更高（r=0.994，P＜0.01）。对于体位受限的重症插管患者，床旁超声对胸腔的检查方便快捷，可以不改变患者平卧位体位进行检查，而且横断切面积液前后径的测量简便易行，值得临床推广应用。