MR检查对不明原因急性心力衰竭患者的诊断价值

孙广昊

（南京市江宁医院心内科 江苏 南京 210000）

急性心力衰竭（AHF）指的是在原发性心脏病或非心脏病基础上，患者因急性血流动力学异常所诱发的以下肢水肿、呼吸困难、端坐呼吸等为主要疾病特征的心脏疾病，患者发病后还会出现颈静脉压升高、肺充血等体征[1]。AHF患者通常症状较为严重且为急性发病，因而需要采取急诊救治措施，以挽救患者生命，临床上对于AHF患者，除常规对症治疗外，还需要结合患者的临床症状和血流动力学异常情况，采取积极的消除危险因素救治措施，从而保证患者安全，减少危险因素的影响，这就需要临床医师对患者的AHF发病原因进行深入的检查和研究，从而制定针对性较强的治疗方案，促进患者预后的改善。临床常见的AHF影响因素包括非心源性和心源性两种，其中，心源性因素是诱发心肌缺血性疾病最为常见的原因，其主要诱发原因是冠状动脉次全闭塞或是闭塞所致心肌收缩障碍；而非心源性急性心力衰竭则是高心排血量、大量快速输液所致的急性肺静脉压力升高所致急性肺水肿所致。临床上在AHF检查和诊断过程中，首先要对患者的病史情况进行全面调查，随后开展冠脉造影、超声心动图、CT、胸部X线片、心电图和实验室检查等，随着心脏磁共振（MR）技术在临床上的广泛应用，其在组织学病变识别能力、软组织分辨率方面的优势也逐渐得到了更多的认可，在非缺血性心肌病诊断中的价值也更加明显[2]。因影像学检查和常规实验室检查对于部分AHF患者的发病原因无法全面彻底检查和判断，因而仍然需要进行病因的深入分析，从而确保患者及时得到有效的治疗。本研究以南京市江宁医院急诊科2019年8月—2021年5月收治的78例不明原因急性心力衰竭患者为研究对象，探讨MR检查对不明原因AHF患者的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择南京市江宁医院急诊科2019年8月—2021年5月收治的78例不明原因急性心力衰竭患者为研究对象。78例患者中男性40例，女性38例；患者年龄42～76岁，平均（61.42±14.42）岁。所有患者既往均无心脏病相关病史，入院后分别接受了心脏MR平扫+延迟增强扫描、超声心动图、心电图等影像学检查，以及心肌酶、血生化、血常规等实验室检查，最终确诊为不明原因急性心力衰竭。纳入标准：①依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》相关诊断标准[3]，且患者为首次发病；②患者在发病48h内入院；③《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》诊断标准Ⅱ～Ⅳ级；④签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤者或其他重要脏器严重异常者；②先天性心脏病、免疫性疾病者；③过敏体质者；④精神疾病者。

1.2 方法

心脏MR检查：本研究所用检查设备为飞利浦Ingenia3.0T心脏MR检查仪，平扫检查内容为：增强前的T1定量检查、T2加权成像（T2WI）、电影序列。扫描参数设置情况：电影序列，回顾性检查，层间隔1 mm，层厚6 mm，矩阵300×300，呼气末屏气采集标准短轴位（SA）图像，层数10～12层，加速因子1.8；4腔心位和2腔心位均为1层，层厚8 mm，矩阵320×320，加速因子1.5；T2WI，压脂，呼气末屏气采集，SA位，层数8层，层厚8 mm，层间隔2 mm，矩阵300×300；加强前T1定量检查：层厚10 mm，矩阵300×300，采集心尖、心中部及心底水平等3层SA图像，呼气末屏气采集。增强检查为首过灌注、延迟增强及增强后的T1定量检查。对比剂采用钆喷酸葡胺注射液，首过灌注0.1 mL/kg，注射速率4 mL/s，以相同速率追加0.9%的氯化钠溶液20 mL，具体参数如下：自由呼吸采集，包括3层SA，4腔心位1层，层厚10 mm，矩阵320×320，50个期像。首过灌注扫描结束后继续注射0.2 mL/kg钆喷酸葡胺注射液对比剂，注射速率1 mL/s，以相同速率追加0.9%的氯化钠溶液20 mL，延迟7 min开始扫描延迟增强序列，包括4层2腔心位和4腔心位，参数如下：层厚8 mm，矩阵320×320 ，翻转时间约为300 ms。在延迟10 min时开始扫描与增强前的T1定量检查位置、层厚一致的增强后的T1定量检查图像。最后再采集12层SA位延迟增强序列，位置、层厚、层间距与电影序列一致，翻转时间延长至350～380 ms。完成检查后将图像传输至工作站，确定心内膜和心外膜轮廓图像，并对左室舒张期末容积（LVEDV）及左室收缩期末容积（LVESV）、左室射血分数（LVEF）等参数进行计算。手动测量美国心脏学会（AHA）16段心肌的增强前后T1值，并结合血细胞比容（HCT）计算细胞外容积（ECV）。

超声心动图检查方法：本研究所用检查设备为飞利浦IE33Elite，心脏专用X5-1探头，频率设置为2 MHz～4 MHz，在胸骨左缘第2/3及3/4肋间实施平扫检查，设置最佳的增益水平，选择临床经验丰富的影像学医师进行阅片。

1.3 观察指标

超声心动图检查指标包括：左室室壁厚度等心脏形态学指标、瓣膜反流、肺动脉压力、LVESV、LVEDV、LVEF等心功能指标以及心包积液等伴随征象发生情况。

心脏MR检查指标包括：ECV、有无延迟增强及其位置、形态、范围和增强前T1值、T2图像心肌信号、有无灌注缺损及其位置和范围等组织学特征、左室室壁厚度、左室重量等心脏形态学指标、LVESV、LVEDV、LVEF、瓣膜反流等心功能指标，以及心包积液、胸腔积液等伴随征象发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以频数、百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不明原因AHF患者的MR检查和诊断情况

随机抽取78例观察对象中的11例，对其实验室和超声检查情况进行列举分析，其中，心脏MRI检查阳性的9例观察对象中，1例为心肌炎，2例为淀粉样变形（AL），3例为扩张型心肌病（DCM），3例为陈旧性心肌梗死（CMI）。全部11例抽取的样本中，患者的平均N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）水平为1 530 μg/L，美国纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅲ级患者7例，NYHA心功能分级Ⅳ级患者4例。见表1。

表1 不明原因AHF患者的MR检查和诊断情况

2.2 不明原因AHF患者超声心动图和心脏MR检查结果比较

超声心动图和心脏MR对于LVEF、瓣膜反流区等检查结果对比，差异存在统计学意义（P＜0.05），但两种方法对于LVEDV、LVESV、心包积液发生情况检查结果对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不明原因AHF患者超声心动图和心脏MR检查结果比较

3 讨论

AHF患者的检查和诊断以往都依赖于超声心动图、心电图、心肌酶、血生化、血常规等实验室检查结果，这些检查技术能够更加准确地判断出患者的潜在血流动力学异常及其原因、心衰等问题，整体检查结果准确性和可靠性较好。MR对于心脏形态学检查具有良好的软组织分辨率，尤其是对于肥胖患者和心尖部位的检查和评估，MR的整体效果显著优于超声心动图[4]。在心功能评估方面，超声心动图具有更加方便快捷的优势，对心脏舒张功能的显示也具有显著价值，能够更加敏感地反映出心脏瓣膜的轻度反流特征，并快速判断患者的肺动脉高压情况[5]。心脏MR技术检查LVEF的检出率明显低于超声心动图检查，分析其主要原因在于，两种检查技术的计算方法存在差异，超声心动图的检查基础在于一个柱形的计算模型，而心脏MR则是以心内膜舒张期末和收缩期末的具体勾画计算情况，所以，检查结果的可靠性和准确性更高[6]。

当前临床上已经确定的AHF影响因素较为复杂，因而临床上可以通过超声心动图、心电图以及血常规、血生化、心肌酶等实验室检查的方式进行检查和诊断，且不同的诊断方法都具有一定的作用和价值[7]。心脏MR检查技术能够从患者的心肌组织学特征出发进行判断分析，包括室壁瘤形成、无明显室壁变薄、心肌炎T2高信号等小范围心肌梗死，以及DCM壁间延迟强化或是AL心内膜为主的弥漫性延迟强化、增强前T1值、ECV明显升高等，上述特征与心脏功能学、形态学改变，以及心包积液、胸腔积液等伴随征象相结合，能够对患者疾病做出更加全面准确的判断，也有助于临床治疗方案的选择以及患者预后的判断分析[8]。

从患者的心脏形态学研究结果来看，MR的主要优势在于图像清晰、分辨率高，因而整体应用效果明显优于超声心动图。在患者的功能性评估方面，超声心动图较为准确且快捷，能够直观反映患者的心脏舒张功能，对于瓣膜的轻度反流更为敏感，对肺动脉高压的评估更为快速简易。心脏MR对LVEF评估的结果低于超声心动图，可能是由于二者计算方法不同，超声心动图是基于一个柱形模型计算的，而心脏MR是基于心内膜在收缩期末及舒张期末的实际勾画计算获得，因此更为准确。

本次结果中，共有3例不明原因急性心力衰竭患者存在心腔扩张、心衰、心肌肥厚等表现，相比运动减弱、室壁变薄、心腔扩大等典型体征，这几例患者未见明显的室壁变薄表现，分析其主要原因在于糖尿病和高血压等基础性疾病的影响。同时，1例研究对象可见左室壁插入部壁间延迟强化表现，其主要原因为心肌肥厚失代偿所致心腔扩张；3例研究对象梗死面积相对较小，其中1例年龄在50岁以内，且入院前无典型胸痛病史，且心电图检查未见明显的ST段压低情况，因而以往的临床检查过程中没有考虑缺血性心肌病风险，而心脏MR检查则提示了冠脉供血区分布的心内膜下延迟强化表现，冠脉造影或是CCTA检查可见肇事冠脉中重度狭窄特征，由于患者无明显的运动减弱、心肌变薄表现，且病变面积较小，未见室壁瘤、附壁血栓形成等并发症问题，因而超声心动图检查无法确诊，所以，对于中年男性患者，发生心衰的原因也需要考虑缺血性心肌病风险。共有2例不明原因急性心力衰竭患者心脏MR检查未见T2高信号，首过灌注未见灌注缺损，延迟增强未见延迟强化区，但MR显示患者收缩功能降低。1例老年男性心肌炎患者，以往未见呼吸道感染病史，且心肌酶回报时间在心脏MR检查后，并非心肌炎的高发人群，检查结果证实患者心肌T2高信号及斑片样心外膜下延迟强化，这也是疾病诊断的重要基础，另一方面，该患者有多肌炎的结缔组织病，因而无法排除外结缔组织病累及心肌风险。有1例不明原因急性心力衰竭患者，表现为心肌弥漫性增厚，且超声心动图检查存在肥厚性心肌病风险，而MR检查则能够从心脏功能和形态学角度进行深入分析，结合组织学特点，以心内膜为主的弥漫性延迟强化和增强前T1值及ECV显著增加进行了综合性评价。

本次结果证实，超声心动图和心脏MR检查LVEDV、LVESV、LVEF、瓣膜反流区的差异存在统计学意义（P＜0.05），但两种方法检查LVEDV、LVESV、心包积液发生情况结果对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，MR对于不明原因急性心力衰竭检查和诊断的准确性较高。

综上所述，MR检查用于不明原因急性心力衰竭的检查和诊断，具有较高的准确性，与其他实验室检查结果进行综合分析，有利于进一步提升检查结果的可靠性。