穴位贴敷促进妇科腹腔镜术后胃肠功能恢复的Meta分析

黄阳雪 武曼丽 赵舷宏 陈浩 曹立幸

摘要 目的：評价穴位贴敷对妇科腹腔镜术后患者胃肠功能障碍的影响。方法：检索国家知识基础设施数据库（CNKI）、中国学术期刊数据库（CSPD）、中文科技期刊数据库（CCD）、中国生物医学文献（CBM）、Embase、PubMed和Cochrane Library检索应用穴位贴敷于妇科腹腔镜术后患者的随机对照试验，时间为从建库到2020年5月。2名研究者独立地筛选文献和数据提取，用RevMan5.2软件进行数据分析。结果：纳入14篇随机对照试验，共计1 597例患者。与单用术后常规治疗比较，穴位贴敷疗法显著加快患者首次肠鸣音恢复（SMD=-1.65，95%CI为-2.51～-0.79，I2=97%，P<0.05），明显缩短首次肛门排气时间（SMD=-2.25，95%CI为-2.98～-1.53，I2=97%，P<0.05），明显缩短首次肛门排便时间（SMD=-1.98，95%CI为-3.06～-0.90，I2=98%，P<0.05），减少术后腹胀的发生（RR=0.25，95%CI为0.16～0.38，I2=44%，P<0.05），提高术后胃肠功能恢复有效率（RR=1.27，95%CI为1.17～1.38，I2=15%，P<0.05），提高术后24 h胃泌素（GAS）水平（SMD=0.65，95%CI为0.37～0.93，I2=0%，P<0.05）。结论：妇科腹腔镜术后患者使用穴位贴敷可有效促进术后胃肠功能的恢复，加快首次肠鸣音恢复，缩短首次肛门排气、排便时间，减少术后腹胀的发生，提高术后胃肠功能恢复有效率，提高术后24 h胃泌素水平。由于纳入文献的质量和数量有限，本研究结论仍须严格设计的高质量大样本的随机对照研究进一步验证。

关键词 穴位贴敷;妇科腹腔镜;胃肠功能恢复;随机对照试验;Meta分析

Acupoint Application For the Recovery of Gastrointestinal Function after Gynecological Laparoscopic Surgery：a Meta-Analysis

HUANG Yangxue1，WU Manli1，ZHAO Xianhong1，CHEN Hao1，CAO Lixing2

（1 Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China; 2 Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China）

Abstract Objective：To evaluate the influence of acupoint application in the dysfunction of gastrointestinal function after gynecological laparoscopic surgery.Methods：The searches were performed by reviewers in the Wan Fang database，CNKI，CBM，VIP database，Embase，PubMed and Cochrane library from inception until May 2020.Randomized controlled trials，where acupoint application was used in patients with gynecological laparoscopic surgery，were included.Two researchers independently screened the literature，extracted the data and analyzed the data with RevMan5.2 software.Results：A total of 14 randomized controlled trials were included，comprising 1597 women.Compared with conventional therapy after surgery，acupoint application significantly speeded up the initial recovery of bowel sounds [SMD=-1.65，95%CI（-2.51，-0.79），I2=97%，P<0.05]，shortened the postoperative initial exhaust time [SMD=-2.25，95%CI（-2.98，-1.53），I2=97%，P<0.05]，reduced the postoperative first defecation time[SMD=-1.98，95%CI（-3.06，-0.90），I2=98%，P<0.05]，decreased the incidence of abdominal distension in patients with gynecological laparoscopic surgery [RR=0.25，95%CI（0.16，0.38），I2=44%，P<0.05]，enhanced the effective rate for the recovery of gastrointestinal function after surgery [RR=1.27，95%CI （1.17，1.38），I2=15%，P<0.05]and increased the GAS 24 h after surgery[SMD=0.65，95%CI（0.37，0.93），I2=0%，P<0.05].Conclusion：It is effective to use acupoint application to promote recovery of gastrointestinal function after gynecological laparoscopic surgery，with speeding up the initial recovery of bowel sounds，shortening the initial exhaust time and the first defecation time，decreasing the incidence of abdominal distension after surgery，enhanced the effective rate for the recovery of gastrointestinal function after surgery and increased the GAS 24 h after surgery.Due to the limited quality and number of included studies，further large-sample and high-quality RCTs，which are designed strictly，are needed to further validate the results.

Keywords Acupoint application; Gynecological laparoscopy; Recovery of Gastrointestinal function; Randomized controlled trials; Meta-analysis

中图分类号：R271.1文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.23.020

妇科腹腔镜手术具有切口小和术后恢复快等优点，为大多数女性所接受，但由于禁饮禁食、CO2气腹等因素[1]，妇科腹腔镜术后患者易出现胃肠功能障碍，多表现为腹胀腹痛，食欲减退，排气排便时间延后等，影响术后的整体康复，甚至可能会发生肠梗阻、电解质紊乱等严重并发症[2]。研究报道，妇科患者腹腔镜术后腹胀的发生率高达81%～92%[3]。因此，术后促进患者胃肠道功能尽早恢复，预防术后并发症，是患者术后康复的重要内容。现代医学的治疗包括胃肠减压、口服促胃动力药等，但有一定的不良反应，总体疗效并不令人满意，限制了其临床上的应用。

近年来中医外治法对于术后胃肠功能障碍的防治取得一定进展[4]，临床研究和临床实践证明，穴位贴敷可有效促进妇科腹腔镜术后胃肠功能恢复[5-6]。穴位贴敷指应用中药贴敷于腧穴进行治疗，通过中药本身作用与刺激穴位发挥作用，疏通全身经络气血，共同促进妇科腹腔镜术后胃肠功能的恢复。为探讨穴位贴敷疗法的有效性及安全性，本研究收集穴位贴敷防治妇科腹腔镜术后胃肠功能障碍的随机对照试验（RCT）进行Meta分析，为妇科临床工作者的临床实践提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索国家知识基础设施数据库（简称中国知网，China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中国学术期刊数据库（简称万方数据库，China Science Periodical Database，CSPD）、中文科技期刊数据库（简称维普资讯，Chinese Citation Database，CCD）、中国生物医学文献（CBM）、Cochrane Library、Embase及PubMed数据库，从建库至2020年5月将穴位贴敷应用于妇科腹腔镜术后患者的随机对照研究。英文检索词包括“acupoint application、application therapy、gynecological、gynecology、after surgery、postoperative、gastrointestinal function”，中文检索词包括“穴位、贴敷、妇科、术后、胃肠功能”等，同时手动检索相关综述文献和纳入文献的参考文献来筛选可能符合纳入标准的文献。2位研究人员独立地进行文献检索，如果在检索过程中存在不同意见，则与第3位研究人员共同讨论来达成一致。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 研究中提及“随机”“随机分组”;随机对照试验或半随机对照试验研究。）语种限定为中文或英文。

1.2.2 研究对象 妇科腹腔镜术后的患者，出现腹胀、恶心、肠鸣音减弱、肛门停止排气排便等，符合《外科学》术后胃肠功能障碍的诊断标准[7]。

1.2.3 干预措施 对照组患者术后常规治疗（抗感染、纠正水电解质平衡等），观察组患者术后在常规治疗的基础上加用穴位贴敷，不限定选穴位置，不限定中药组成，2组治疗后比较疗效;4）结局指标包括首次肠鸣音恢复时间，首次肛门排气时间，首次肛门排便时间等。

1.2.4 质量评价标准 纳入文献的基本特征资料和结局指标数据全部提取完成后，2名研究人员分别独立对纳入文献进行方法学质量评价，如果评价不一致，咨询第3位研究人员来解决，如果有缺失的方法学资料，尽量与原文作者通过电话或电子邮件联系补充完整。Cochrane偏倚风险评估工具用来进行质量评估，包括随机序列产生、分配隐藏、对参与者和实施者实施盲法、对结局测量者实施盲法、結局数据不全、选择性报告结果、其他偏倚来源。

1.3 排除标准 1）以动物为研究对象的试验;2）会议摘要类、综述类等文献;3）非随机对照的临床研究类文章;4）文献没有设置合适的对照组;5）文献缺乏必要的结局数据。

1.4 诊断标准 症状：腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便。体格检查：腹部膨隆，轻压痛，无腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失。辅助检查：腹部平片提示，肠腔内大量气体，可见气胀肠袢、气液平。

1.5 资料提取

数据收集表格用来记录符合纳入标准的文献的基本特征，包含以下5个方面的内容：1）基本信息：第一作者和出版时间;2）患者信息：观察组和对照组的纳入例数（即样本量）、年龄;3）干预措施：观察组和对照组的具体治疗方案，包括穴位选取、贴敷中药的组成、治疗疗程等;4）结局指标：首次肠鸣音恢复时间，首次肛门排气时间，首次肛门排便时间等。基本特征资料提取之后，2名研究人员独立地提取文献中的统计学数据。如果过程中发现缺失的数据，通过计算文献中提供的数据来获得。如果文献的某些细节表述不清楚或结局数据缺失无法通过计算得到，研究人员将通过电子邮件或电话咨询原文作者以获得具体的细节和确切的数据。

Endnote软件用来整理检索的全部文献。研究人员删去重复的文献后，根据纳入和排除标准，由2名研究人员阅读题目及摘要进行初筛。初筛完成后，下载和阅读全文进行第2次筛选。如果在筛选过程中有分歧，则咨询第三位研究人员共同讨论后决定是否纳入。

1.6 统计分析

应用Revman5.2软件对纳入文献的数据进行Meta分析。若结局指标为连续性变量、计量资料，采用标准化均数差值（SMD）及其95%置信区间（95%CI）作为效应分析统计量;若结局指标为非连续型变量、计数资料，则采用相对危险度（RR）及其95%CI作为效应分析统计量。森林图用来描述结局指标。异质性用I2来表示，若I2<50%，异质性较小，采用固定效应模型;I2≥50%表示异质性较大，采用随机效应模型。如果有需要的话，研究人员将进行敏感性分析或亚组分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索

初步检索出相关文献323篇，删去重复的文献130篇，阅读文献的题目和摘要后，排除152篇不符合纳入标准的文献。剩余41篇文献下载全文进行筛选，排除不符合纳入标准的文献27篇，最终纳入14篇文献[8-21]，共计1 597例患者。流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征和质量评估

本研究纳入14篇文献，共计1 597例患者，其中观察组798例，对照组799例。对照组接受妇科术后常规治疗（抗感染、纠正水电解质平衡等），观察组在常规治疗的基础上使用穴位贴敷。在选取穴位方面，出现频率最高的穴位为足三里，出现在10篇文献中。贴敷中药的选取方面，出现频率最高的中药为厚朴，9项研究中选取。术后治疗的疗程方面，有5项研究治疗至术后3 d，2项研究为术后4 d，2项研究为术

后2 d，1项研究治疗直到术后首次排气，1项研究治疗直到术后首次排便，其余3项研究未提及术后疗程。所有研究均报道了术后首次肛门排气时间，8项研究报道了肠鸣音恢复时间，9项研究报道了术后首次肛门排便时间，5项研究报道了治疗后腹胀发生情况，4项研究报道了有效率，其中有效标准为：肠鸣音较弱，维持1～2次/min，肛门排气恢复正常。4项研究报道了治疗前后胃泌素水平的变化。见表1～2。

根据Cochrane偏倚风险评估量表对14篇文献进行质量评价，结果提示所有文献均未提及“随机”“随机分组”等字样，其中2篇文献使用随机数字表，1篇文献使用电脑自动生成随机数字。1篇文献实施了分配隐藏，3篇文献对研究者、受试者和结局测量者应用了盲法。所有文献数据完整，选择性报告低风险，其他偏倚来源均未提及。见图2～3。

2.3 结果Meta分析

2.3.1 首次肠鸣音恢复时间 8项研究报道了首次肠鸣音恢复时间，异质性检验I2>50%，选用随机效应模型。在妇科腹腔镜术后的患者中，与术后常规治疗比较，穴位贴敷联合常规治疗明显缩短了术后首次肠鸣音恢复时间，结局差异有统计学意义（SMD=-1.65，95%CI为-2.51～-0.79，I2=97%，P<0.05）。见图4。异质性较大，进行敏感性分析，逐个排除文献，异质性仍然未发生明显改变，合并统计分析效应值和95%CI未发生明显改变，结果提示总体结局趋势与剔除前结局趋势一致，说明结局稳定性较好。将术后治疗疗程为3 d的研究进行亚组分析，异质性I2<50%，选用固定效应模型，结果提示，在常规治疗基础上运用穴位贴敷明显缩短了术后首次肠鸣音时间（SMD=-0.55，95%CI为-0.80～-0.31，I2=0%，P<0.05）。见图5。

2.3.2 首次肛门排气时间 纳入的14项研究对首次肛门排气时间进行了观察，异质性检验I2>50%，选用随机效应模型。在妇科腹腔镜术后的患者中，与术后常规治疗比较，穴位贴敷联合术后常规治疗明显缩短了术后首次肛门排气时间，结局差异有统计学意义（SMD=-2.25，95%CI为-2.98～-1.53，I2=97%，P<0.05）。见图6。在敏感性分析中，剔除一项研究，异质性仍然大于50%，选用随机效应模型。结果提示，穴位贴敷联合术后常规治疗明显缩短了妇科腹腔镜术后患者首次肛门排气时间，结局差异有统计学意义（SMD=-1.82，95%CI为-2.40～-1.24，I2=95%，P<0.05）。见图7。将术后当日即进行穴位贴敷治疗的患者进行亚组分析，异质性I2<50%，选用固定效应模型，提示腹腔镜术后患者在常规治疗基础上运用穴位贴敷明显缩短首次肛门排气时间（SMD=-1.54，95%CI为-1.70～-1.39，I2=18%，P<0.05）。见图8。

2.3.3 首次肛门排便时间 纳入的9项研究均对首次肛门排便时间进行了观察记录，异质性检验I2>50%，选用随机效应模型。在妇科腹腔镜术后的患者中，与术后常规治疗比较，穴位貼敷联合术后常规治疗明显缩短了术后首次肛门排便时间，结局差异有统计学意义（SMD=-1.98，95%CI为-3.06～-0.90，I2=98%，P<0.05）。见图9。敏感性分析中逐个排除文献仍未发现异质性来源。有3项研究的患者均为单一妇科疾病需要手术治疗，将其进行亚组分析，异质性I2<50%，选用固定效应模型，提示在常规治疗基础上运用穴位贴敷明显缩短了术后首次排便时间（SMD=-0.98，95%CI为-1.22～-0.73，I2=20%，P<0.05）。见图10。

2.3.4 腹胀情况 5项研究报道了治疗后腹胀的情况，异质性检验I2<50%，选用固定效应模型。在经历妇科腹腔镜术后的患者中，与术后常规治疗比较，穴位贴敷联合术后常规治疗明显减少了术后腹胀情况的发生率，结局差异有统计学意义（RR=0.25，95%CI为0.16～0.38，I2=44%，P<0.05）。见图11。

2.3.5 有效率 4项研究报道了有效率的情况，异质性检验I2<50%，选用固定效应模型。在妇科腹腔镜术后的患者中，与术后常规治疗比较，穴位贴敷联合术后常规治疗明显提高了有效率，结局差异有统计学意义（RR=1.27，95%CI为1.17～1.38，I2=15%，P<0.05）。见图12。

2.3.6 术后24 h胃泌素水平 4项研究报道了治疗前后胃泌素水平。其中2项研究报道了术后24 h胃泌素的水平，对其进行Meta分析，异质性<50%，选用固定效应模型，在妇科腹腔镜术后的患者中，与术后常规治疗比较，穴位贴敷联合术后常规治疗明显提高了术后24 h胃泌素水平，结局差异有统计学意义（SMD=0.65，95%CI为0.37～0.93，I2=0%，P<0.05）。见图13。

2.3.7 安全性评价 不良反应方面，一项研究提示无不良反应发生[9]，一项研究穴位贴敷组有1例患者出现轻微的皮肤瘙痒，无需特殊处理，仍可进行穴位贴敷[19]。一项研究观察组有2例出现穴位贴敷部位发红、瘙痒，经对症处理后好转。其余研究均未提及不良反应[13]。

2.4 发表偏倚分析

記录首次肛门排气时间的文献为14篇，用Revman5.2生成漏斗图分析发表偏倚。见图14。有一篇文献在中线以外，漏斗图不完全对称，提示可能存在发表偏倚，考虑主要原因包括纳入文章的数量不多，样本量较少，可能存在没有发表的阴性结果文献。

3 讨论

腹腔镜手术广泛应用于多种妇科疾病的诊治，但术前禁食、术中麻醉、牵拉刺激和术后卧床等因素导致患者术后胃肠动力减弱，影响患者术后的整体康复进程。目前西医治疗效果并不理想，近年来中医外治法临床应用广泛，在妇科腹腔镜术后胃肠功能恢复方面发挥着重要作用[22]。穴位贴敷是一种传统的中医外治法，将中草药贴敷在不同穴位上，经过皮肤吸收发挥药效，同时刺激穴位，通过经络系统循行发挥作用。本研究表明，穴位贴敷能促进妇科腹部术后患者胃肠功能的恢复，加快了首次肠鸣音恢复，缩短了首次肛门排气、排便时间，减少了术后腹胀的发生，明显提高了治疗有效率，升高术后24 h胃泌素水平，且不良反应少，有利于患者术后的整体康复。黄灶群[23]发现穴位贴敷能明显缩短妇科腹腔镜术后患者首次下床活动时间，减少患者住院时间，减轻患者的经济负担。穴位贴敷通过局部刺激，使局部的毛细血管扩张，促进血液系统循环;刺激局部的物理和化学感受器，通过神经系统反射性调节机体免疫功能，从而防治疾病[24]。研究显示，穴位贴敷能显著升高术后生长激素、胃动素、胃泌素水平[25-26]，抑制血管活性肽[27-28]，下降CRP和IL-6水平，从而促进术后患者胃肠动力的恢复。此外，与非腧穴比较，经腧穴吸收后药物的经皮透过量和皮肤表面滞留量明显升高，有助于发挥更强的药理作用[29]。

术后胃肠功能障碍在中医学中属于“腹胀”“肠痹”等范畴，手术创伤耗伤正气、损伤经络血脉，致气机不利，气血失和，脾胃气机运行受阻，脾气不升，胃气不降，升降失常，受纳、运化失职，大肠传导失司，导致术后腹胀、腹痛、恶心、呕吐等诸多临床症状。治疗时应以通为用、以降为顺，调畅气机，疏通气血经络，则胃气得降，腑气得通。古人云：“病在外者贴敷局部，病在内者贴敷要穴。”穴位贴敷疗法最早见于《五十二病方》，指运用中药进行贴敷，通过药物作用与经络刺激，疏通经络气血来防治疾病。不像血管和血液将药物广泛分布到全身，药物的有效成分经过腧穴后，沿着经络低流阻通道传输，直接到达相关脏腑发挥作用[30-31]。用中药贴敷特定的穴位，既刺激穴位发挥作用，又通过经络循行，调畅经络气血，纠正相应的脏腑阴阳失衡。穴位贴敷疗法可以使药物和经络腧穴共同发挥效应，相对于单用药物、针灸等有一定的优势[32]。此外，穴位贴敷是通过皮肤给药，可以克服口服给药所致肝脏的首过效应和消化酶类对药物的分解[33]。

选穴方面，术后胃肠功能障碍主要由于脾胃受损，根据循经取穴的原则，“经脉所过，主治所及”，选穴多以足阳明胃经、足太阴脾经、任脉、足太阳膀胱经为主，包括足三里、天枢、三阴交、中脘、关元、脾俞、胃俞等。赵天易等[34]研究发现，胃肠道疾病选穴多以足阳明胃经、任脉、足太阳膀胱经为主，配穴规律以俞募配穴及合募配穴为主取得明显疗效。药物选取方面，中医学认为，术后胃肠功能障碍多为气机不利，大肠传导失司，腑气不通，治疗以行气通腑为主。《理瀹骈文》云：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药。”穴位贴敷的中药及方剂多选用木香、陈皮、吴茱萸、白芥子、延胡索、大承气汤等。

本研究存在一定的局限性。1）虽然根据异质性检验的结果，选择了合适的统计效应模型，但由于各观察组之间患者的手术方案、治疗疗程、穴位选取及中药选取可能会有部分差异，仍然存在不同质的情况，异质性较高。2）质量评估方面，只有1项随机对照试验应用了分配隐藏，其余研究未应用分配隐藏，如果没有采用分配隐藏方案，则发生选择偏倚的可能性很大;3项随机对照试验使用安慰剂贴敷，对受试者、实施者和结局测量者都使用了盲法;其余RCT没有提及是否实施盲法，如果受试者不设盲，则可能发生实施偏倚;如果实施试验者不设盲，则发生测量偏倚可能性大，但本实验的结局指标大部分是客观指标，故发生测量偏倚的可能性不大。3）纳入的文献中，只有3篇文献提及了治疗后不良反应。其余大部分文献只评价了疗效，未提及不良反应的发生，导致结局可能存在局限性。

总体而言，穴位贴敷可有效促进妇科腹腔镜术后胃肠功能的恢复，加快术后肠鸣音恢复，缩短首次肛门排气、排便时间，减少术后腹胀的发生，提高术后胃肠功能恢复有效率，升高术后24 h胃泌素水平。由于纳入文献的质量和数量有限，未来的实验设计需更严谨，掌握随机方法的应用，分配隐藏和盲法的实施，进一步验证本研究的结论。治疗后不良反应的记录也应成为评价指标之一。此外，传统的穴位贴敷一般为丸、散、糊、膏等制剂，药物有效成分的溶解率不高，能被皮肤吸收利用的有效成分就更加有限，阻碍了药效的充分发挥。中药经皮给药系统，是指将中药或中药提取物与促进渗透的介质混合后，贴敷于皮肤或穴位来达到治疗疾病的目的[35]。利用现代科学实验技术，研究开发促进药物渗透皮肤的介质，进一步促进贴敷药物有效成分渗透吸收，充分发挥药理作用，并且控制药物有效成分输送的速度，产生持续稳定的血药浓度，减少给药次数，将为临床上运用穴位贴敷取得更好的疗效奠定坚实的基础。

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（2020-08-01收稿 责任编辑：杨觉雄）