针灸治疗产后缺乳临床疗效的Meta 分析

★ 吴心仪 王逸然 高艳玲 周竞（.上海中医药大学 上海 003；.上海中医药大学附属上海市中西医结合医院 上海 0008））

产后缺乳症是指妇女产后乳汁量少,甚或全无，不够喂养婴儿。母乳喂养对于婴儿有极大的益处，包括婴儿智力、心理和身体的健康发育和免疫力的增强，同时也有利于母亲健康，可以减少产后出血及乳腺癌、宫颈癌等的发病几率。因此，对产后缺乳的患者进行及时有效的治疗，改善缺乳症状，满足婴儿哺育喂养的需求，有着非常重要的意义［1］。目前西医对该病尚无理想治疗方式，一般仅嘱咐患者加强营养、注意休息，或用人工奶粉替代母乳。

产后缺乳又称“乳汁不足”，在中医学中属于“乳难”“无乳”范畴，早在《诸病源候论》中就提及该病，现代医家多将病因归根于产妇脾胃虚弱或产时失血耗气，导致乳汁生化乏源；产后气机不畅,气血失调以致经脉涩滞而阻碍乳汁运行，并根据其临床表现将该病分为气血虚弱、肝郁气滞两型［2］。针灸作为中医疗法的重要组成部分，其可以起到调畅气机、活血化瘀，通腑止痛等作用，且具有安全性高、副作用小、操作便捷等优势，已较为广泛的应用于临床产后缺乳的治疗［3］。但目前关于其疗效评价尚缺乏较为客观的评价，因此我们收集了中外数据库发表的有关针灸治疗干预产后缺乳的相关文献进行质量评价和meta 分析，用以评价其有效性，为临床针刺治疗产后缺乳提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究类型 关于针灸治疗产后缺乳的相关临床随机对照试验（RCT：将受试者分入不同处理组时采用随机分配法的临床治疗试验）和临床对照试验（CCT：将受试者分入不同处理组时采用半随机方法或不能确定随机方法的临床治疗试验），样本含量大于等于30 例。

1.2 研究对象 ①研究对象为产妇，产妇的年龄、分娩方式、孕周、孕产次、胎数、体重等不限。②受试者有明确的产后缺乳的临床诊断。③年龄在20-40 岁的患者。

排除标准:①会议论文；②综述、医案、个案类文献；③对照组采用针灸的文献；④样本含量小于30 例。

1.3 干预措施 试验组病例采用针灸疗法作为主要干预措施，包括针刺、针灸、灸法、耳针、电针、水针、针药结合等，选穴、手法、治疗时间及疗程不限。对照组采用常规护理或中药。

1.4 主要结局指标 ①有效率；②血清泌乳素(PRL)；③泌乳量改善情况；④乳房充盈程度。

1.5 检索策略 计算机交叉检索CNKI、VIP、万方、PubMed、Medline、Cochrane library 关于针灸治疗产后缺乳相关文献，检索日期从建库截止至2019年8 月。

中文检索式：

#1“针刺”或“针灸”或“灸法”或“电针”或“水针”或“穴位注射”或“针药结合”

#2“产后缺乳”或“泌乳障碍”或“催乳”#3“随机对照试验”或“随机”或“对照”或“试验”

#4 #1 和#2 和#3

英文检索式：

#1“Acupuncture” OR “Moxibustion”OR“Electricacupuncture” OR “auricular acupuncture”OR “acupoint injection”

#2“Postpartum Lactation Disorder”OR“Postpartum hypogalactia”

#3“randomized controlled trials”OR“random”O R“control”OR“trials”

#4 #1 和#2 和#3

2 评价方法

2.1 纳入资料的筛选 两名研究人员独立的进行数据提取工作。通过阅读文献题目与摘要后，筛除不符合纳入标准的研究。对于可能符合纳入标准的文献进一步阅读全文后决定是否纳入，如遇分歧，由本团队中经验丰富的第三方阅读后讨论确定。

2.2 资料提取和质量评价 纳入文献的方法学质量评价采用Cochrane 风险偏倚评估工具。共7 个条目:随机序列生成、分配隐藏、受试者及研究人员的盲法、结局评价者盲法、不完整结局报告、选择性结局报告及其他偏倚。每个条目参照Cochrane偏倚风险评价标准做出“低风险偏倚”“风险偏倚未知”和“高风险偏倚”的评价。

2.3 统计学方法 利用Cochrane 协作网提供的Rev Man 5.3 统计软件对所提取的结局指标进行Meta 分析。连续性变量采用均数差（MD）表示，二分类资料采用比值比（OR）。I2＜50 %时，提示各研究间不存在统计学的异质性，采用固定效应模型；I2＞50% 时，表明各研究间存在异质性，采用随机效应模型；P＜0.05 表明差异有统计学意义。

3 结果

3.1 纳入研究基本信息 根据检索策略，通过数据库检索共获得相关文献304 篇，使用Endnote 软件剔除重复文献后剩余146 篇。再通过阅读文献题名、摘要及全文，86 篇文献因质量过低，11 篇因文献综述或经验总结，15 篇文献因个案或观察例数过少，10 篇文献因对照组采用针刺疗法，8篇文献因结局指标不符合纳排标准，3 篇文献因数据不完整而排除，最后共纳入13 篇文献［4-16］，文献筛选流程见图1，纳入文献的基本信息见表1。

图1 文献筛选流程及结果图

表1 针灸治疗产后缺乳纳入文献特征表

3.2 纳入研究特征 13 篇文献（共计1558 例产后缺乳患者）的研究对象均来自医院病房或门诊。其中试验组778 例，对照组780 例。

本次纳入的文献中，17 个穴位被用于治疗产后缺乳，分别是少泽、膻中、乳根、中脘、足三里、期门、太冲、三阴交、内分泌（耳穴）、乳腺（耳穴）、乳泉、气海、脾俞、肝俞、下脘、关元、肩井。使用频次较多的依次是少泽10 频次、足三里10 频次、膻中9 频次、太冲4 频次、乳根3 频次、中脘2 频次、气海2 频次，其余均为1 频次。利用Spss 24.0对针灸治疗缺乳频次不小于2 次的穴位进行聚类分析，聚类树状图（图2）显示常用穴位组为少泽和足三里，中脘与气海穴。

图2 针灸治疗产后缺乳主要穴位聚类树状图

产后缺乳的临床诊断标准：有5 篇文献［6,8,9,12,16］采用《中医病证诊断疗效标准》作为诊断标准；有2 篇文献［11,14］采用《中药新药临床研究指导原则》作为诊断标准；有1 篇文献［5］采用《中医妇科学》作为诊断标准；有5 篇文献［4,7,10,13,15］自拟或未明确说明采用何种诊断标准。

其中，对指标乳房充盈程度采用0-6 分评价，即乳房饱满，有轻微的胀痛感，能够出现乳汁自溢的情况，表示为正常，评分为0 分；乳房出现明显的充盈，在轻微挤压乳房时有乳汁溢出，为轻度，评分为2 分；乳房出现充盈的情况，但是没有胀满的情况，乳汁需要用力挤压才能出来，为中度，评分为4 分；乳房没有出现充盈的情况，也没有出现胀满感，经过挤压没有乳汁溢出，为重度，评分为6 分。

纳入研究的质量：纳入的13 篇文献中，5 篇文献［4,6,11,14,15］采用随机数字表产生随机序列，1 篇文献［12］采用随机数字表与信封法行随机隐藏，1篇文献［16］采用患者入院编号分组，6 篇文献［5,7-10,13］未明确描述采用的随机方法，随机纳入试验的偏倚风险详见图3A-B）。3 篇文献［4,13,14］提及病例脱失情况。3 篇文献［11,13,16］提及病例中医分型（气血虚弱证、肝郁气滞证）。

图3 A 针灸治疗产后缺乳纳入文献偏倚风险评价

图3 B 针灸治疗产后缺乳纳入文献偏倚风险汇总

3.3 Meta 分析的结果

3.3.1 有效率 9 篇文献［5-8,11,14-15］报道了有效率（合计977 例患者），异质性检验P=0.26，I2=21 %，具有同质性，合并效应量OR=6.54＞1，95 % CI［4.38，9.76］，P＜0.00001（见图4），表明观察组和对照组疗效差异有统计学意义，提示针灸比常规护理和中药治疗产后缺乳更为有效。

图4 针灸治疗产后缺乳有效率森林图

3.3.2 血清泌乳素（PRL） 7 篇文献［7,9-12,14-15］观察了血清泌乳素（PRL）水平(合计729 例患者)，异质性检验P=0.02，I2=62 %，采用随机效应模型，MD=39.82，95 % CI［19.40，60.23］，P=0.0001(见图5A)，表明观察组和对照组差异有统计学意义。由于异质性I2＞50 %，逐篇删除文献进行敏感性分析，并按照采集PRL 不同时间进行亚组分析（见图5B），均未发现异质性来源。其中何军琴［12］结果显示：针刺与中药对照两组治疗后产妇体内的泌乳素含量都有不同程度下降趋势；郑贵真［14］结果显示：针灸组与中药组均可有效改善患者PRL 量，针灸与中药疗效相当。

图5 A 针灸治疗产后缺乳血清泌乳素(PRL)森林图

图5 B 针灸治疗产后缺乳血清泌乳素(PRL)亚组分析

3.3.3 泌乳量改善情况 5 篇文献［5-6,9-10,14］观察了泌乳量（合计489 例患者），异质性检验P＜0.00001，I2=99 %，采用随机效应模型，MD=68.01，95 % CI［18.35，117.67］，P=0.007（见图6），表明观察组和对照组差异有统计学意义。由于异质性I2＞50 %，逐篇删除文献进行敏感性分析，未发现异质性来源。

图6 针灸治疗产后缺乳泌乳量森林图

3.3.4 乳房充盈程度 4 篇文献［4,9-10,15］观察了乳房充盈程度（合计391 例患者），异质性检验P=0.005，I2=77 %，采用随机效应模型，MD=2.1，95 % CI［1.55，2.66］，P＜0.00001，（见图7A）表明观察组和对照组差异有统计学意义。由于异质性I2＞50 %，逐篇排除进行敏感性分析，发现去除原始文献赵然［16］后（见图7B），异质性检验P=0.53，I2=0 %，具有同质性，MD=2.38＞0，95 % CI［2.06，2.71］，P＜0.00001，表明观察组和对照组疗效差异有统计学意义，提示针灸治疗可有效改善产妇乳房充盈程度。

图7 A 针灸治疗产后缺乳乳房充盈程度森林图

图7 B 针灸治疗产后缺乳乳房充盈程度敏感性分析

3.4 发表偏倚 图8 为应用 Revmen 5.3 统计软件所绘的针灸治疗产后缺乳的有效率漏斗图，结果显示针对有效率分析的倒置漏斗图基本对称，不存在明显偏倚。

图8 针灸治疗产后缺乳有效率漏斗图

4 讨论

此次研究采用质量评价和Meta 分析对针灸治疗产后缺乳的临床随机对照研究进行疗效评价，收集到的文献最早为2008 年，最新为2019 年，疗程普遍持续1-2 周，结果提示针灸治疗产后缺乳疗效确切，可以在较短时间内改善产妇血清泌乳素（PRL）水平，增加产后乳汁分泌量和乳房充盈程度。

纳入文献中，针灸治疗选穴不尽相同，但出现频次最高的的穴位组方为少泽—足三里，膻中—少泽—足三里。膻中穴为任脉穴位，是手厥阴心包经募穴，同时也是八会穴之气会。《难经·四十五难》曰：“气会三焦外，一筋直两乳内也。”清·徐灵胎《难经经释》云：“三焦外,谓在焦膜之外；两乳内，谓两乳之中，任脉之所过，即膻中也。”膻中穴近于胸部，可理气宽胸、调畅气机，而产后缺乳的常见病机即为肝气郁结，故针刺膻中穴是治疗乳汁少的重要穴位之一［17］。少泽穴为手太阳小肠经之井穴，针刺少泽可以使水谷精微由脾转运至全身，补充气血之不足，而中医素有“乳汁由气血津液化生”之说，气血足则乳汁自生，对于产后气血不足所致的产后缺乳患者疗效显著。

乳汁分泌是一个有多种激素参与的极为复杂的神经内分泌活动，泌乳素(PRL)是其中非常重要的一环，被认为是反映乳汁分泌的敏感指标之一，在妊娠末期可促进泌乳，对于维持泌乳状态也有重要意义［18-19］。在纳入的文献［12］中发现，治疗后观察组与对照组患者PRL 水平较治疗前均有降低，这可能是因为血液中PRL 昼夜波动较大，测量时血液中PRL 含量刚好处在低谷状态，也可能与新生儿不同的吸吮哺乳情况有关，婴儿吸吮不足也会导致PRL 水平偏低［-］。但比较观察组与对照组PRL 水平的降低值，差异亦有统计学意义，说明观察（针灸）组在延缓PRL 水平的下降、维持泌乳方面优于对照组，但因本研究样本量较小，仍需更多证据以待后续验证。

此次Meta 分析所采用的检索语言类型仅限中文和英文，且未纳入到英文文献，推测可能是国外采用针灸治疗该病仍不普及。本文由于纳入中文文献质量总体偏低，多数文献的诊断、纳入排除标准不一，尤其是对分配隐藏、盲法的应用存在很大的空白，仅有少数文献对随机方法进行准确的描述，因此，尚不能得出较为肯定的结论，仍然需要更多更完善的多中心、大样本的随机对照试验进行验证，才能为临床应用提供真实、可靠、客观的依据。