黄斑区视网膜、脉络膜损伤法医学鉴定1例

王萌，俞晓英

司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

杨某，男，31 岁，某年12 月16 日被他人用拳击伤左眼，伤后29 个月办案单位委托本鉴定机构对杨某的视觉功能及损伤程度进行法医学鉴定。

损伤当日病史记载：左眼睑肿胀明显，不能睁眼，撑开眼睑见球结膜水肿、出血，角膜完整，角膜后血染，隐见瞳孔圆，直径约3 mm，对光反射存在。眼部计算机体层成像（computed tomography，CT）示：左眼部软组织肿胀。急诊诊断：左眼部挫伤。

12 月17 日眼底镜检查：左眼黄斑中心凹光反射消失。左眼眼底光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）检查：左眼成像欠清晰，黄斑区视网膜内、外层连续性中断，提示左眼黄斑裂孔、脉络膜破裂。伤后2 周复诊，眼底镜检查：左眼黄斑裂孔、脉络膜裂伤。伤后约5 个月再次复诊，左眼视力0.04（矫正无助），眼底镜检查：左眼视盘色可，界清，黄斑区可见纵行脉络膜瘢痕，局部可见丝状膜样物。

杨某伤后间断门诊复诊时，多次行OCT 检查，提示左眼黄斑区裂孔逐渐闭合，黄斑区视网膜、脉络膜瘢痕形成。

1.2 法医学检验

非接触眼压计测量双眼眼压：右侧3.0 kPa（22.4 mmHg），左侧2.5 kPa（19.0 mmHg）。

视力表投影仪查远视力：右0.1，-2.75DS-0.25DC×44 度→1.0；左0.01，-2.25DS-0.75DC×13 度→0.15+3（颞侧注视）。

裂隙灯检查：左眼角膜明，前房中深，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径3.0 mm，直接、间接对光反射灵敏，晶状体透明。

眼底照相检查：左眼视盘边界清，色可，黄斑区正常结构难以分辨，可见视网膜前增殖膜，视网膜下瘢痕形成，中心凹部位可见纵弧形脉络膜瘢痕。

OCT 检查：左眼黄斑裂孔闭合，中心凹形态、结构破坏，视网膜表面增殖膜形成，视网膜外层高反射隆起，瘢痕改变。

图像视觉诱发电位（pattern visual evoked potential，PVEP）检查：左眼8×8、32×32 方格刺激，P100 波振幅降低，16×16、64×64、128×128 方格刺激未引出有效波形。

1.3 法医学阅片

伤后1 d（损伤当年12 月17 日）某医院左眼黄斑OCT 图片（图1）示：左眼黄斑中心凹视网膜神经上皮全层缺损（裂孔），黄斑中心凹区脉络膜内层连续性中断；玻璃体混浊。

图1 伤后1 d 左眼黄斑OCTFig.1 OCT of the left macular 1 d after injury

伤后15 d（损伤当年12 月31 日）某医院左眼黄斑OCT 图片（图2）示：左眼黄斑中心凹视网膜缺损区域由纤维性增殖组织填充，脉络膜内层结构部分恢复。

图2 伤后15 d 左眼黄斑OCTFig.2 OCT of the left macular 15 d after injury

伤后20 d（损伤次年1 月5 日）某医院左眼底照相图片（图3）示：左眼黄斑区视网膜前膜形成，黄斑裂孔，黄斑区纵弧形脉络膜瘢痕。

图3 伤后20 d 左眼黄斑眼底照相Fig.3 Fundus photography of the left macular 20 d after injury

伤后53 d（损伤次年2 月7 日）某医院左眼黄斑OCT 图片（图4）示：左眼黄斑区视网膜前膜形成，黄斑裂孔愈合过程改变，中心凹处视网膜下高反射隆起，瘢痕形成。

图4 伤后53 d 左眼黄斑OCTFig.4 OCT of the left macular 53 d after injury

伤后23 个月某医院左眼黄斑OCT 图片（图5）示：左眼黄斑区视网膜前膜，黄斑裂孔愈合，视网膜外层结构紊乱，可见高反射隆起。

图5 伤后23 个月左眼黄斑OCTFig.5 OCT of the left macular 23 months after injury

1.4 鉴定意见

被鉴定人杨某遭他人拳击左眼，致左眼黄斑裂孔、脉络膜破裂并遗留中度视力损害，构成轻伤二级。

2 讨论

视网膜黄斑中心凹的组织结构非常薄，代谢需求高，并且与后部玻璃体有特别的黏附，因此容易受到外伤的破坏。眼部外伤致玻璃体牵拉可引起急性板层或全层黄斑裂孔。部分外伤性黄斑裂孔可以自发性闭合伴不同程度视力改善[1-3]。

脉络膜破裂的发生往往系眼球遭受外力后由于玻璃膜（Bruch 膜）没有伸缩性而导致视网膜色素上皮层（retinal pigment epithelium，RPE）、Bruch 膜、脉络膜毛细血管层发生撕裂，此时视网膜和脉络膜大血管层可保持完整。最初可见脉络膜上腔、RPE下、视网膜下或玻璃体积血。数天至数月后，出血吸收，在Bruch 膜水平出现黄色瘢痕[2]。

本例中，被鉴定人杨某遭他人拳击左眼，伤后临床上检见“左眼睑肿胀明显，不能睁眼，撑开眼睑见球结膜水肿、出血”，符合左眼钝挫伤改变。纵观杨某伤后多次黄斑区OCT 检查报告，伤后1 d 显示左眼黄斑中心凹视网膜神经上皮全层的缺损（裂孔），黄斑中心凹区脉络膜内层连续性中断；伤后15 d 显示左眼黄斑中心凹视网膜缺损区域由纤维性增殖组织填充，脉络膜内层结构部分恢复。此后多次临床OCT 检查显示左眼黄斑区视网膜前膜逐渐形成，裂孔呈愈合过程改变，黄斑区纵弧形脉络膜瘢痕形成。鉴定时，本机构复查OCT 表现与其伤后23 个月相似，均显示左眼黄斑区视网膜前膜，黄斑裂孔愈合，视网膜外层结构紊乱，可见高反射隆起。

脉络膜破裂可以分为直接脉络膜破裂和间接脉络膜破裂。直接脉络膜破裂发生于钝挫伤撞击的部位，常发生在周边部和毗邻锯齿缘部。间接脉络膜破裂常发生于后极部，通常呈新月形位于黄斑区，与视盘呈同心弧状[4]。本例杨某左眼脉络膜破裂发生部位具有间接脉络膜破裂的特征，其左眼黄斑裂孔及脉络膜破裂具有新鲜损伤发生并逐渐修复愈合的动态变化，与本次外伤在时间上存在紧密联系，故认为符合本次外伤所致。

本机构检见杨某左眼矫正视力0.15+3（颞侧注视），属中度视力损害，左眼黄斑中心凹形态、结构破坏，视网膜表面增殖膜形成，视网膜外层瘢痕改变。PVEP 检查示左眼8×8、32×32 方格刺激，P100 波振幅降低，16×16、64×64、128×128 方格刺激未引出有效波形。其左眼球结构损伤、视觉功能客观检查与其主观视力可以相互印证。依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.4.4 a）、5.4.4 f）条之规定，其左眼黄斑裂孔、脉络膜破裂并左眼中度视力损害评定为轻伤二级。