连续多普勒无创血液动力学监测正性肌力药物对感染性休克患者心脏功能的影响

汪伟平，钟唯章，林巧燕，李光君

厦门市中医院重症医学科 (福建厦门 361000)

感染性休克是由于致病微生物及其毒素等产物直接或间接引起的急性微循环灌注不足，可导致组织缺氧、细胞损害、器官代谢和功能障碍，甚至引发多器官功能障碍的危重综合征。早期目标导向治疗(early goal-directed therapy，EGDT)是临床治疗感染性休克患者常用的一种基础疗法[1]。但为了改善组织灌注和氧供，给予液体复苏常难以维持正常血压，故针对液体复苏效果不佳患者，应及时应用血管活性药物。应用儿茶酚胺等血管活性药物可升高血压，改善心排血量，减少液体入量，避免过度负荷，但该类药物引起的不良反应会增加病死风险[2]。临床上，当患者血流动力学指标不稳定时，除去甲肾上腺素、多巴胺等血管收缩药外，多巴酚丁胺、肾上腺素是常用的正性肌力药物。但目前关于两种药物在感染性休克心肌收缩力中的应用效果的报道较少，且连续多普勒无创血液动力学(ultrasonic cardiac output monitoring，USCOM)监测是评估感染性休克患者血容量、心肌收缩力、外周血管阻力和氧输送的常用方法[3-4]。基于此，本研究探讨USCOM监测多巴酚丁胺、肾上腺素对感染性休克心脏功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年7月至2020年7月我院重症监护病房收治的64例感染性休克患者的临床资料，根据治疗方式的不同分为对照组(39例)和试验组(25例)。对照组男22例，女17例；年龄55～90岁，平均(73.94±11.45)岁；急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)16～34分，平均(25.15±5.88)分。试验组男16例，女9例；年龄55～86岁，平均(68.06±11.91)岁；APACHEⅡ 18～50分，平均(26.66±9.75)分。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，本研究翻阅患者临床资料均经患者及其家属同意。纳入标准：符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[4](以下简称《指南》)中感染性休克的相关诊断标准，因感染性休克入住ICU或在ICU期间发生感染性休克，在脓毒症的基础上出现持续低血压，在经初步液体复苏后，仍需血管活性药物维持平均动脉压≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；年龄>18岁；临床相关资料完整。排除标准：合并恶性肿瘤；合并严重心脑血管疾病；妊娠期妇女；终末期多脏器功能衰竭。

1.2 方法

两组均经抗感染、机械通气、早期液体复苏等治疗，治疗目标为：中心静脉压(central venous pressure，CVP)≥8 mmHg，平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)，经液体复苏无法维持平均动脉压者加用去甲肾上腺素[远大医药(中国)有限公司，国药准字H42021301，规格 1 ml︰2 mg/支]。

对照组应用多巴酚丁胺(海南普利制药股份有限公司，国药准字H20034076，规格 20 mg)治疗，初始予以1 μg/(kg·min)多巴酚丁胺静脉滴注治疗，10 min内逐渐增至10 μg/(kg·min)，达治疗目标即停止用药。

试验组因多巴酚丁胺不耐受、不敏感，或为避免大剂量血管活性药物而加用肾上腺素(远大医药(中国)有限公司，国药准字H42021700，规格 1 ml︰1 mg)治疗，将4 mg肾上腺素用500 ml 5%葡萄糖溶液稀释后静脉滴注，达治疗目标即停止用药。

两组治疗期间采用USCOM无创心输出量诊断系统(USCOM Pty Ltd，型号Uscom 1A)进行床边监测：根据USCOM监测系统，动态指导补液速度及调节血管活性药物、正性肌力药物，使用2.2 MHz探头，将探头置于被检查者的胸骨上窝或锁骨上窝，对准主动脉瓣，稍用力压，轻微调整，使多普勒波束方向与血流方向平行一致，以获得最佳信号及最高速度的声频反馈图谱，每次连续测量3次，取平均值校正，检测过程均由经专门培训的人员进行操作。

1.3 评价指标

比较两组血流动力学指标：治疗前、后，记录两组每搏输出量(stroke volume，SV)、心输出量(cardiac output，CO)、校正流动时间(flow time corrected，FTC)、外周血管阻力指数(systemic vascular resistance index，SVRI)、氧输送(oxygen delivery，DO2)、心率(heart rate，HR)、心肌收缩力(inotropy，INO)及射血分数(ejection fraction，EF)，其中，氧输送根据血红蛋白、动脉氧饱和度以及计算的CO得出，应用彩色多谱勒超声(SIEMENS，ACUSON P300型)测量EF。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前、后血流动力学指标比较

治疗后，两组CO、FTC、DO2均优于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组治疗后的CO、FTC、DO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，试验组SV高于治疗前，且高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，对照组HR高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组治疗前、后的HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但试验组治疗后的HR低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组治疗前后组内、组间的SVRI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组治疗前、后血流动力学指标比较

2.2 两组治疗前、后INO、EF比较

两组治疗前的INO、EF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组INO均高于治疗前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，两组EF比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组治疗前、后INO、EF比较

3 讨论

感染性休克是由病原菌引起的临床常见危急重症，其病理生理机制与免疫功能失调、炎症介质调节、线粒体功能障碍、细胞凋亡、微循环障碍等有关，病情严重时可造成器官功能衰竭[5]。血流动力学监测在感染性休克液体复苏中至关重要，可以运用各种有创、微创或无创方法[包括有创(如Swan-Ganz导管)、微创[如脉博指示剂连续心排血量监测(pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)]、无创血流动力学监测(如USCOM)]评估CO[6]。Swan-Ganz即肺动脉漂浮导管，是血流动力学测定的金标准，通过在右心房注入冰水，肺动脉处漂浮导管的热敏电阻感知温度变化，记录温度稀释曲线，可连续测量心输出量，但该方法费用贵、并发症多。PICCO结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波形曲线下面积分析技术，创伤较小，但需中心静脉导管和动脉导管，耗材较贵，需校准。USCOM采用连续多普勒超声波技术，通过测量主动脉或肺动脉的射血速度再乘以管腔横截面面积，从而计算出心输出量、每搏输出量等指标，为无创血流动力学监测，具有准确、连续、安全、灵敏等特点。近年来，USCOM被广泛应用于心功能不全、危重、急症等患者[3]。成人、儿童均可应用USCOM指导治疗，在监测脓毒症患者心功能方面，USCOM与PICCO具有同样的准确性[7-9]。

多巴酚丁胺及肾上腺素是临床常用的正性肌力药物，可增强心肌收缩力及心排血量。多巴酚丁胺是增加心排血量的一线药物，常用于心源性休克，具有较高的受体选择性，主要作用于β1-肾上腺素能受体，正性肌力作用明显，可提高心排血量，改善氧供，减少外周血管阻力，改善心室充盈压，调节房室结传导功能，改善心脏舒张功能。《指南》建议，当感染性休克患者经过充分液体复苏仍存在低心排、心脏充盈压高、组织低灌注时，建议使用多巴酚丁胺。去甲肾上腺素引起的高SVRI可加重缺氧，降低肺泡的液体清除率，在疾病治疗早期，可考虑使用多巴酚丁胺干预高SVRI[10]。肾上腺素对α、β受体无选择性，可增强心肌收缩力，加快心率，改善血压，为心肺复苏时的一线药物，感染性休克需改善心排量时的二线药物。《指南》建议，需要更多缩血管药物才能维持血压时，可加用肾上腺素。临床上强心剂常选用多巴酚丁胺，但部分患者用药后心律失常的发生风险增加，或用药后心排血量无明显改善，此时，可考虑应用肾上腺素。

应用USCOM可以监测CO，指导血管活性药物的应用[11]。本研究结果显示，两组治疗后CO均升高，但两组治疗后的CO比较，差异无统计学意义(P>0.05)。CO的构成因素有两个，即SV和HR。CO与HR之间存在函数关系，当HR较慢时，CO随HR的增大而增大，CO达到极大值后，CO随HR的增大而减小[12]。因此，需考虑CO的局限性，即CO增加可能是SV增加或HR增大的后果。SV可能较CO更能反映心功能。本研究结果还显示，治疗后，试验组的SV高于对照组，HR低于对照组(P<0.05)，提示肾上腺素提升CO与SV增加有关，而应用多巴酚丁胺后，CO的升高与HR增大有关。同时本研究结果显示，两组治疗后的DO2、FTC、SVRI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。王其亮和窦晓静[13]的研究比较了常规剂量及大剂量肾上腺素对感染性休克患者的治疗效果，两组治疗后的HR、心脏指数均优于治疗前。林沛艾和廖婧华[14]研究比较了大剂量多巴胺、多巴胺联合肾上腺素0.01～0.2 μg/(kg·min)对感染性休克患者心脏功能的影响，通过兴奋α、β受体，可增加心肌收缩力和外周血管阻力，使血压升高，心率降低。本研究与其研究类似，结果显示，与多巴酚丁胺比较，肾上腺素对HR的影响较小。多巴酚丁胺、肾上腺素均可改善氧输送。本研究结果还显示，治疗后，两组的DO2均高于治疗前；两组治疗后的HR均有一定程度上增大，但对照组的HR大于试验组。徐凤玲和朱瑞[15]的研究结果显示，当多巴酚丁胺剂量为5～15 μg/(kg·min)时，患者的SV、CO有所增加，而用药前后HR、MAP等比较，差异无统计学意义。

EF容易获得、可重复性好，可较早评价收缩功能，但其对前、后心脏容量负荷的依赖较明显；前负荷增加，通过Frank-Starling机制EF增加，但后负荷增加，可抑制EF。给予感染性休克患者液体复苏及血管活性药物，EF评估困难，尤其在大剂量血管活性药物作用下，因后负荷急剧增加而进一步抑制EF，只有调整到较优的前、后负荷时，EF才可反映真实的心肌收缩功能。INO指心肌不依赖于前、后负荷，而改变心肌力学活动，包括收缩活动的强度和速度；INO与MAP、CVP、SV、CO等因素有关，在前后负荷改变时，仍可较好地反映心肌收缩力。本研究中，两组治疗后的INO均高于治疗前，而EF升高不明显，提示可通过观察INO进一步评估正性肌力药物的疗效，若INO不升高，可能正性肌力药物的疗效不佳或患者对其不敏感，可考虑更换另一种正性肌力药物。

综上所述，USCOM监测可指导临床医师应用多巴酚丁胺、肾上腺素治疗感染性休克患者，能够增加心肌收缩力，改善心功能，增加氧输送。但本研究的临床样本量较少，且感染性休克患者应用的血管活性药物及正性肌力药物之间存在一定影响，血管活性药物也具有一定的正性肌力作用；USCOM监测仪在监测幼儿、特殊体型、主动脉关闭不全、快速心律失常等患者时，准确性相对较差，故研究结果存在一定局限性，临床上仍需再次探讨，以证实研究结果的真实性，为指导临床提供参考。