不同浓度盐酸罗哌卡因前锯肌平面阻滞在乳腺癌手术患者中的镇痛效果

付凯，胡千华，周芬芬，戴志光

上海市东方医院吉安医院麻醉科 (江西吉安 343000)

目前，手术是治疗乳腺癌患者的主要方式，可通过直接切除病灶，改善患者乳房皮肤异常、乳头溢液等症状，延长患者的生存期。但手术会对乳腺癌患者的机体应激、内分泌水平造成一定的影响，诱发术后疼痛及内分泌失调，从而影响患者身体机能的恢复。良好的麻醉方式是确保手术顺利进行的关键，在减轻乳腺癌手术患者术中及术后疼痛中发挥至关重要的作用。前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block，SAPB)是一种区域阻滞技术，可阻滞肋间神经外侧分支、胸背神经及胸长神经，用于乳腺癌手术患者中可获得良好的镇痛效果[1]。盐酸罗哌卡因是常用于SAPB的麻醉药物，具有药效持续时间长、神经毒性小等特点，可产生持久的镇痛作用，从而缓解乳腺癌手术患者术后疼痛症状。但有研究表明，不同浓度的盐酸罗哌卡因在乳腺癌手术患者中的镇痛效果存在一定的差异，对其安全性与有效性也存在一定的争议[2]。鉴于此，本研究旨在分析不同浓度盐酸罗哌卡因SAPB在乳腺癌手术患者中的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月至2020年12月我院收治的90例乳腺癌患者为研究对象，按随机数字表法将患者分为A组、B组和C组，各30例。A组年龄38～54岁，平均(46.96±2.34)岁；体质量指数19～26 kg/m2，平均(22.34±1.18)kg/m2；美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级，Ⅰ级14例，Ⅱ级16例。B组年龄40～53岁，平均(47.05±2.32)岁；体质量指数19～27 kg/m2，平均(22.75±1.16)kg/m2；ASA分级，Ⅰ级17例，Ⅱ级13例。C组年龄39～58岁，平均(46.26±2.35)岁；体质量指数19～26 kg/m2，平均(22.24±1.15)kg/m2；ASA分级，Ⅰ级16例，Ⅱ级14例。3组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均已签署研究知情同意书。

纳入标准：符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》[3]中乳腺癌的相关诊断标准，且经影像学检查与病理检查确诊；具备进行乳腺切除术的适应证；凝血功能正常；精神状态正常，可配合完成本研究。排除标准：合并心绞痛、痛经等可影响疼痛指标的疾病；合并心、肝、肾功能不全；长期服用阿片类药物或精神药物；存在用药禁忌证；进行双侧乳腺手术。

1.2 方法

3组均接受乳腺切除术治疗。(1)术前准备：术前均禁饮、禁食；入手术室后，检测患者的心电图、血压、血氧饱和度等重要生命体征；协助患者取仰卧位，对其术区皮肤进行常规消毒、铺巾。(2)神经阻滞：仪器选用便携式超声诊断仪[富士胶片(中国)投资有限公司，型号M-Turbo]，配备高频探头；将探头置于患者腋中线第5肋间处，获取清晰的背阔肌、前锯肌图像；背阔肌与前锯肌之间的筋膜间隙为前锯肌平面；固定超声探头，将神经阻滞针按由前上至后下的顺序进针，到达前锯肌表面后给予3 ml 0.9%氯化钠注射液，超声观测液体扩散，回收无血、无气后，分别为A组、B组、C组注入浓度为0.25%、0.37%及0.50%的盐酸罗哌卡因注射液(济川药业集团有限公司，国药准字H20203094，规格 10 ml︰75 mg)各20 ml。(3)全身麻醉：神经阻滞成功后，对3组行全身麻醉，依次静脉注射咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067041，规格 2 ml︰10 mg)0.05 mg/kg、舒芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113509，规格 10 ml︰0.5 mg)0.3 μg/kg、依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格 10 ml︰20 mg)0.3 mg/kg、罗库溴铵(海南斯达制药有限公司，国药准字H20203679，规格 2.5 m︰25 mg)0.8 mg/kg进行麻醉诱导，然后置入喉罩(泰州市美诺医疗器械有限公司，型号：A1 1.5)行机械通气；设置潮气量为6～8 ml/kg，频率为10～12次/min；术中根据患者具体情况调整呼吸机参数，将二氧化碳分压控制在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；采用丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H2016340，规格 10 ml︰200 mg)、舒芬太尼和七氟醚(河北一品制药股份有限公司，国药准字H20173156，规格250 ml/瓶)进行麻醉维持，并根据患者血压与脑电双频指数调节麻醉药剂量，将患者脑电双频指数控制在40～60；术中间断追加罗库溴铵，术后用阿托品(河北东风药业有限公司，国药准字H13021843，规格 0.3 mg/片)拮抗肌松药残余作用。(4)乳腺切除：麻醉完成后，对患者进行乳腺切除术治疗，患者取仰卧位，上肢外展90°，屈肘时悬吊前臂固定于头架，行乳腔镜腋窝淋巴结清扫；于腋中线及前沿分层多次注入脂肪溶解液，10 min后从腋窝下方腋中线上穿刺，采用负压吸引器抽吸腋窝脂肪；随后在腋窝内注入气体，维持气压在8 mmHg，建立操作空间，在乳腔镜引导下明确腋血管及腋神经，然后清除附着于腋血管和腋神经上的淋巴结与脂肪组织；对于外上及外下象限的肿瘤采取腋窝或乳腺下皱襞入路，游离肿瘤附近皮瓣及腺体；对于内上及内下象限的肿瘤采用沿乳晕小切口入路，游离并切除肿瘤，组织切缘标记快速送至实验室进行病理检查，若切缘阳性则进行附加切除，直至切缘阴性，肿瘤切除后，对术区进行常规止血、消毒，并放置引流管引流，伤口处用弹力绷带加压包扎，伤口处持续引流3 d，引流量<20 ml/d时拔除引流管，术后根据患者实际情况进行放化疗和内分泌治疗。

1.3 评价指标

(1)镇痛效果：记录3组术后2(T1)、4(T2)、8(T3)、12(T4)及24 h(T5)的疼痛程度，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]进行评估，分值0～10分，0分代表无痛，10分代表剧痛，评分越低代表疼痛程度越轻。(2)术后不良事件：记录两组术后恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等不良事件发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 镇痛效果

3组T2、T3、T4、T5时点的VAS评分均低于T1，且B组、C组T2、T3、T4、T5时点的VAS评分均低于A组，时点间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；但B组与C组T2、T3、T4、T5时点的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组间A组各时点的VAS评分最高，后由高到低依次为B组、C组，从T1到T5时点，各组VAS评分均逐渐降低，组间、时点比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组不同时点VAS评分比较(分，

2.2 术后不良事件

3组不良事件发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；A组与B组术后不良事件总发生率均低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；但A组与B组术后总不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组术后不良事件发生情况比较[例(%)]

3 讨论

全身麻醉是乳腺切除术常用的麻醉方式，有利于进行麻醉管理，促进手术顺利进行，但单纯应用全身麻醉不利于患者术中及术后血流动力学稳定，导致临床应用受限。SAPB属于胸壁局部麻醉方式，可为前外侧胸壁提供良好的镇痛效果，目前已在乳腺切除术、肝切除术等多种胸科手术中得到应用。盐酸罗哌卡因是SAPB的重要局部麻醉药物，可通过阻断钠离子内流，抑制神经纤维冲动传导，改善患者术中及术后疼痛症状。但有研究结果显示，适当浓度的盐酸罗哌卡因可有效减轻乳腺癌手术患者术后疼痛，降低术后不良反应发生率[5]。

本研究结果显示，3组T2、T3、T4、T5时点的VAS评分均低于T1，且B组、C组T2、T3、T4、T5时点的VAS评分均低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；但B组与C组T2、T3、T4、T5时点的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组与B组术后不良事件总发生率均低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；但A组与B组术后不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；提示与0.25%与0.50%浓度盐酸罗哌卡因相比，0.37%浓度盐酸罗哌卡因用于SAPB在减轻乳腺切除术患者术后疼痛程度、降低患者术后不良事件发生率方面效果更为显著。其原因为，当盐酸罗哌卡因浓度为0.37%时，可在抑制疼痛信号传导的同时，有效减轻患者的术后疼痛感，从而保证患者获得一定的镇痛效果；同时，0.37%浓度盐酸利多卡因对患者骨髓血液无影响，有助于维持患者术中及术后血流动力学稳定，降低其术后不良事件发生风险[6]；而0.50%浓度的盐酸罗哌卡因虽起效速度快、镇痛效果持久，但可引起患者血流动力学的波动，从而可增加其麻醉风险，诱发呼吸抑制、尿潴留等不良事件[7]；0.25%浓度盐酸罗哌卡因由于浓度较低，进入人体后难以快速发挥药效，起效时间较慢、镇痛效果相对较弱，但其有利于人体循环系统代偿，不易诱发术后不良事件[8]。

综上所述，0.37%、0.50%浓度盐酸罗哌卡因SAPB用于乳腺癌手术患者中可获得良好的镇痛效果，但0.25%与0.37%浓度盐酸罗哌卡因引发不良事件的风险较低，安全性较高。