经内镜逆行胰胆管造影取石术治疗老年胆总管结石患者的临床效果

林奕东

厦门大学附属第一医院急诊科 (福建厦门 361003)

胆总管结石患者的临床表现为右上腹绞痛、高热等，严重影响患者的日常生活，降低其生命质量，故需及早予以手术治疗[1]。传统开腹手术创伤大、术中出血量多，易增加患者痛苦，影响预后。腹腔镜手术创伤小，利用微小腹腔镜镜头放大结石，利于医师操作，从而减轻对软组织的损伤，是胆总管结石患者常用的微创手术方式[2]；但老年患者因机体功能衰退，抵抗力下降，部分患者经腹腔镜手术治疗后易出现感染、胆瘘等并发症，影响手术效果。经内镜逆行胰胆管造影(encoscopic retrograde cholangio pancreato-graphy，ERCP)取石术通过内镜切开十二指肠乳头的胆管开口，再用取石网篮取出胆道结石，进而达到治疗的目的，可显著改善患者的临床症状[3]。基于此，本研究比较腹腔镜手术与ERCP取石术治疗老年胆总管结石患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月至2021年1月厦门大学附属第一医院急诊科收治的96例老年胆总管结石患者的临床资料，所有患者均在本院完成手术治疗，依据手术方式的不同将其分为对照组和试验组，各48例。对照组男28例，女20例；年龄60～75岁，平均(66.48±2.32)岁；病程3～20个月，平均(8.96±1.21)个月。试验组男30例，女18例；年龄61～73岁，平均(65.21±2.20)岁；病程2～21个月，平均(9.05±1.47)个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合《外科学》第9版[4]中胆总管结石的诊断标准，且经影像学检查、实验室检查确诊；均为首次接受手术治疗；年龄≥60岁；临床资料保存完整，包括本研究所需资料；结石直径>3 cm。排除标准：合并自身免疫性疾病；合并肝、肾或其他器官组织病变；患有肝硬化、胃食管静脉曲张；合并恶性肿瘤；既往有其他取石手术史；存在凝血功能障碍。

1.2 方法

对照组采用腹腔镜手术治疗：协助患者取平卧位，行气管插管全身麻醉，待麻醉生效后行常规消毒、铺巾，于脐下做一长1 cm的手术切口，置入10 mm Trocar，注入CO2，建立人工气腹，使腹腔内压力保持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔镜(杭州好克光电仪器有限公司，型号 DFQ-Ⅰ)；更换患者体位为头低足高位，在腹腔镜下避开深血管，分别在剑突下与右锁骨中线肋缘下做2个长1 cm的切口，并分别置入10、5 mm Trocar与手术器械，在腹腔镜下观察胆囊内粘连情况及胆囊结石数量，用一次性内镜抓钳[常州智力微创医疗器械有限公司，型号 ZQ-C(X)-330]抓住胆囊颈部，将其向右上方牵引，尽量牵引至与胆总管垂直，然后用电凝钩(德国史托斯KARL STORZ，型号 26775UF)切开胆囊管上的浆膜，钝性分离胆囊管及胆囊动脉，辨别胆总管和肝总管，并在胆总管上方纵向切1.2 cm的切口，置入胆道镜(杭州好克光电仪器有限公司，型号 BQS-Ⅰ型)，用取石钳(上海市寰熙医疗器械有限公司，型号 EB220R)取出胆道内的结石，若结石较大难以取出，可用10号脑室引流管进行冲洗，必要时可采用网篮取石联合胆道镜；最后检查结石有无残余，调整患者体位为头高足低位，用0.9%氯化钠注射液反复冲洗胆道与腹腔，放置T管，并行胆道测压，若测压后无胆汁漏出，并确认无出血后留置引流管，撤销气腹，用4-0吸收线缝合T管与切口，术闭；术后给予患者常规抗感染治疗，并密切观察其术后并发症发生情况。

试验组采用ERCP取石术治疗：协助患者取仰卧位，行气管插管全身麻醉，待麻醉生效后行常规消毒、铺巾，于患者口腔内插入十二指肠镜[奥林巴斯贸易(上海)有限公司，型号 TJF-Q180V]经胃到十二指肠，在十二指肠降部探查十二指肠乳头，观察周围情况，并借助一次性使用超滑导丝(成都德信安创新医疗技术有限公司，型号H06-J-032-120)将其经造影管插入十二指肠乳头，在进入胆总管后注入适量30%泛影葡胺(湖南汉森制药，国药准字H43021625，规格 20 ml∶12 g)，通过移动式摄影X线机[飞利浦(中国)投资有限公司，型号 MobileDiagnost wDR]清晰观察肝总管、胆总管情况，将十二指肠乳头切开小口，暴露胆总管，将一次性使用指引导丝[安吉特(天津)科技有限公司，型号 AGT-BMW1906]置入胆管内，沿指引导丝在胆总管内插入取石网篮，取出结石，若结石较大，在网篮取石前，可先插入碎石篮，将结石粉碎后再取出；取出结石后的操作同对照组。

1.3 评价指标

比较两组术中出血量、术后首次排气时间(从手术结束后至通畅排气所需时间)、住院时间(入院至完全出院的时间)及胆道感染、胰腺炎、胆瘘等术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组术中出血量、术后首次排气时间、住院时间比较

试验组术中出血量少于对照组，术后首次排气时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术中出血量、术后首次排气时间、住院时间比较

2.2 两组术后并发症发生情况比较

试验组术后有1例发生胆瘘，并发症发生率为2.08%(1/48)；对照组术后有2例发生胆瘘，1例发生胰腺炎，并发症发生率为6.25%(3/48)；两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.261，P=0.610)。

3 讨论

腹腔镜手术、ERCP取石术均为临床治疗胆总管结石患者的常用微创手术方式，但目前临床尚不明确具体哪种手术方式治疗老年胆总管结石患者的价值更高[5]。本研究结果显示，试验组术中出血量少于对照组，术后首次排气时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明与腹腔镜手术相比，采用ERCP取石术治疗老年胆总管结石更利于减少患者的术中出血量，促进术后胃肠道功能恢复，缩短住院时间。经分析，其原因为，ERCP取石术是经口腔—胃—十二指肠—胆道—胰管造影进行取石的手术操作，无需切开腹部皮肤，不仅降低了感染的风险，而且减轻了对周边软组织的损伤，从而促使患者术后快速恢复，缩短住院时间[6]，同时，ERCP取石术中可通过造影剂清楚观察到胆管束，明确胆总管结石的分布及胆管狭窄的部位、性质和程度等，手术视野清晰，定位准确，利于控制出血，不仅避免了常规外科手术对机体软组织的机械性损伤，还减少了仪器对胃肠道的刺激，从而促使患者胃肠道功能快速恢复，缩短术后首次排气时间[7]；腹腔镜手术是在患者腹部做数个小切口，置入腹腔镜及相关手术器械实施取石操作，虽创伤小，但增加了手术操作步骤，且手术视野受到一定限制，延长了手术时间，不利于患者预后[8]。本研究结果还显示，两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经分析，其原因为，ERCP取石术与腹腔镜手术均为微创手术，具有创伤小的优点，因此均可减少术后并发症的发生。但本研究亦有局限性，如未观察患者术后复发情况，关于两种手术方式的远期效果今后还需进行深入探究。

综上所述，与腹腔镜手术相比，ERCP取石术利于减少老年胆总管结石患者的术中出血量，促进术后胃肠道功能恢复，缩短住院时间，安全性较高。