前哨淋巴结阳性乳腺癌患者病理特征与非前哨淋巴结转移的关系＊

赵迎春，李 勇

乳腺癌的腋窝淋巴结状态是评价乳腺癌患者最重要的预后因素之一， 对于患者手术方式的选择以及术后治疗方案的选择都起到至关重要的指导作用。 既往临床上行腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND） 来进行腋窝肿瘤的局部治疗及术后的临床分期。 然而ALND 容易导致术后淋巴水肿，患肢功能障碍等一系列并发症［1－3］。 随着前哨淋巴结活检（Sentinel Lymph Nodes biopsy，SLN）在临床的广泛应用，ALND 仅仅在前哨淋巴结阳性时方才进行，明显减少了手术相关并发症。 但随着美国临床肿瘤学会指南推荐的cT1－2 期乳腺癌患者的治疗方案，即仅有1～2 枚前哨淋巴结阳性，则不必行ALND［4－6］。 因此对于1～2 枚前哨淋巴结阳性的cT1－2 期患者， 术前预测出非前哨淋巴结转移的状态， 使得部分仅有前哨淋巴结转移的患者免于行ALND， 而且对于这部分患者的手术方式及术后综合治疗的选择起到至关重要的作用。 此项研究的目的在于探讨在1～2 枚前哨淋巴结阳性患者乳腺癌患者中相关临床病理因素与非前哨淋巴结状态的关系，以期能够在术前预测出此类患者的非前哨淋巴结状态，从而为患者制订出最合适的个体化治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2016 年1 月—2019 年12 月在芜湖市中医医院及芜湖市第二人民医院乳腺外科接受诊断和治疗、 资料完整、 术前未接受放、化疗， 术前B 超等检查腋窝未见明显肿大淋巴结，术前临床分期为cT1－2N0，术中行腋窝前哨淋巴结活检， 术后病理证实为1～2 枚前哨淋巴结阳性的101例乳腺癌标本。 所有患者均为女性，平均年龄49.59岁，全部为浸润性导管癌。 其中非前哨淋巴结转移共有35 例，非前哨淋巴结未发生转移40 例。 前哨淋巴结活检采用单染料法，染料为1%亚甲蓝（江苏济川公司）。 术前注射亚甲蓝，采用乳晕下方3、6、9及12 点皮下、皮内一点注射，注射后常规按摩3～5 min。 术中顺着蓝染的淋巴管找到染色的淋巴结，切除的前哨淋巴结均行术中快速病理检查。 沿前哨淋巴结的最长径剖开，测量最长径记录后行冷冻切片检查。所有患者常规再行ALND，术后所有切除淋巴结均行常规HE 染色。 石蜡包埋所有肿瘤组织标本。

1.2 免疫组化染色101 例乳腺癌组织的蜡块均行4 μm 连续切片， 分别作HE 和免疫组织化学染色。 兔抗人单克隆抗体ER、PR、Ki67 及Her－2 抗体等相关试剂均购自福州迈新公司。 免疫组化染色按照说明书步骤进行。 经DAB 显色后，苏木精复染，中性树胶封片。 用已知阳性切片做阳性对照，PBS缓冲液代替一抗做阴性对照。

1.3 结果判定ER，PR，Ki－67 及Her－2 的判定以胞质或细胞核内有棕黄色或棕褐色细颗粒为阳性表达，选取5 个高倍镜（×400）视野做阳性细胞计数，阳性细胞数≤10%为阴性，＞l0%为阳性。 Her－2的表达若为2+， 则行原位免疫荧光杂交（Fluorescence in situ hybridization，FISH）进一步确认。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，计量资料用表示；两均数比较采用t 检验；计数资料采用χ2检验。 多因素分析采用Logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床病理因素与非前哨淋巴结的关系此组患者的平均年龄为49.59 岁， 全部患者的病理类型为浸润性导管癌。ER 阳性的患者占到62.4%，PR 阳性的患者占到56.4%，Her－2 阳性的患者占到35.6%。 腋窝淋巴结发生转移仅仅局限在前哨淋巴结的占到60.4%， 而存在非前哨淋巴结转移的患者占到39.6%。 从表1 中的分析中可以看到非前哨淋巴结的转移与患者肿瘤Her－2 的表达、 脉管内侵犯、周围神经侵犯、前哨淋巴结包膜外侵犯、转移前哨淋巴结的直径密切相关（P＜0.05）。 而非前哨淋巴结的转移与患者的年龄、肿瘤的位置、肿瘤的直径、ER/PR 的表达以及Ki－67 的表达无关（P＞0.05）。

表1 临床病理因素与非前哨淋巴结状态的关系

续表1

2.2 单因素与多因素分析预测非前哨淋巴结转移的危险因素应用单因素及多因素Logistic 分析相关临床病理因素在预测非前哨淋巴转移的作用。 在单因素及多因素Logistic 分析中发现，年龄与Ki－67的表达都与非前哨淋巴结的转移无明显相关性（P＞0.05，详见表2）。 而Her－2 的表达、脉管内侵犯、周围神经侵犯、前哨淋巴结包膜外侵犯、转移前哨淋巴结直径都是预测乳腺癌非前哨淋巴结转移的独立危险因素（P＜0.05，表2）。 在该组患者中进一步分析了转移前哨淋巴结直径预测非前哨淋巴结转移的敏感度及特异度， 并绘制了受试者工作曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）。ROC的AUC=0.827（95%CI：0.735～0.918，P＜0.001）。 当转移前哨淋巴结直径＞10.6 mm 时预测非前哨淋巴结转移的敏感度达到80.0%而特异度达到75.6%（图1）。

图1 ROC 曲线显示转移前哨淋巴结的直径预测非前哨淋巴结转移的敏感性与特异度

表2 单因素与多因素分析非前哨淋巴结转移的危险因素

3 讨 论

根据ACOSOG Z0011 临床随机对照研究，cT1－2 期1～2 枚前哨淋巴结转移的乳腺癌患者仅仅行前哨淋巴结活检术后10 年总生存率是不低于行ALND 的患者。上述研究结果表明，此类患者不需要行ALND，而且还避免了上肢淋巴水肿，上肢活动受限等相关并发症。 国际乳腺癌研究组［The International Breast Cancer Study Group（IBCSG） 23－01］试验进一步证实，前哨淋巴结的微转移或发现孤立肿瘤细胞的患者也不需要行ALND［7，8］。AMAROS 试验［9］表明，对于cT1－2 期1～2 枚前哨淋巴结转移的乳腺癌患者腋窝放疗的治疗效果等同于行ALND。这些研究结果都说明，对于仅仅有1～2 枚前哨淋巴结阳性而非前哨淋巴结阴性的患者可免于行ALND。 因此，该类患者的非前哨淋巴结的状态对于手术方式的选择及术后综合治疗方案尤为重要，因为ALND 仍然是非前哨淋巴结转移治疗的金标准。

该研究提示， 脉管内侵犯，Her－2 阳性表达，包膜外侵犯，转移前哨淋巴结的直径，周围神经侵犯等与非前哨淋巴结的状态密切相关（P＜0.05），而患者的年龄， 肿瘤的直径， 肿瘤的位置，ER/PR 的表达，Ki－67 表达与非前哨淋巴结的状态无明显相关性（P＞0.05）。 在多因素分析中，Her－2 阳性，周围神经侵犯，脉管内侵犯，前哨淋巴结包膜外侵犯及转移前哨淋巴结直径＞10.6 mm 是预测非前哨淋巴结转移的独立因素。

既往研究表明，乳腺癌发生的年龄越小，肿瘤的侵袭性就越强。 因此，年轻乳腺癌患者发生前哨淋巴结转移的概率更大。 但该研究发现，年龄与非前哨淋巴结的状态并无明显相关性，即年龄不能成为预测非前哨淋巴结转移的预测因素， 这与Kim等［10］的结论相同。 该研究发现肿瘤的位置与非前哨淋巴结的状态无明显相关性，即肿瘤的位置不能成为预测非前哨淋巴结的临床病理因素， 这与Karahalli 等［11］研究结论相同。 但Desai 等［12］研究发现肿瘤位于中央乳晕区及位于腋尾部，更易发生腋窝淋巴结的转移。 当然这仍需要大样本的试验进一步证实。 乳腺的肿瘤直径越大，肿瘤越可能发生转移，但该研究结果显示，肿瘤的直径与非前哨淋巴结的状态无明显相关性，这可能与该研究的样本量较小有关。

ER/PR，Ki－67 及Her－2 在乳腺癌的术后内分泌治疗、评判肿瘤增殖性及靶向治疗方面起到重要的指导作用，但笔者发现ER/PR，ki－67 在预测非前哨淋巴结状态方面并无明显意义，这与OZ 等［13］的结论相同。 而Her－2 阳性的患者更易发生腋窝淋巴结的转移，而Her－2 的表达与非前哨淋巴结状态的研究相对较少，笔者发现，Her－2 阳性表达的患者都更易发生非前哨淋巴结的转移，Her－2 阳性表达是非前哨淋巴结转移的独立危险因素， 这与Gulben等［14］的研究结论相同。

该研究发现脉管内侵犯，前哨淋巴结包膜外侵犯，转移前哨淋巴结的直径与周围神经侵犯也是预测非前哨淋巴结转移的重要临床病理因素。 虽然脉管内侵犯与乳腺癌腋窝淋巴结转移密切相关，但在术前空芯针活检标本中脉管内侵犯的诊断并不一定可靠，因此术前单一依靠有无脉管内侵犯来预测非前哨淋巴结的状态依然要十分慎重。 该研究的术后标本中，脉管内侵犯在单因素与多因素分析中都是非前哨淋巴结转移的危险因素（OR：4.75 和OR：2.67），这也与Hoven 等［15］的结论相同。 乳腺癌中周围神经侵犯一直被认为是肿瘤侵袭性强的标志之一。 Karak 等［16］研究认为在乳腺癌周围神经侵犯患者容易发生肿瘤的脉管内侵犯，肿瘤组织分化程度低。 这也进一步证实了该研究的结果，在非前哨淋巴结转移的患者中周围神经侵犯的阳性率更高，多因素分析周围神经侵犯的相对危险度为3.21 （P=0.022）， 因此周围神经侵犯是预测非前哨淋巴结转移一个独立的临床病理因素。 已经有大量的研究表明前哨淋巴结的包膜外侵犯与非前哨淋巴结的转移密切相关，而且该研究发现在这些预测因素中前哨淋巴结包膜外侵犯是风险最高的因素，相对危险度达到5.83（P=0.002）。笔者分析了转移前哨淋巴结的直径，发现非前哨淋巴结发生转移患者的转移前哨淋巴结直径较大。 Nottegar 等［17］研究表明转移前哨淋巴结的直径是预测非前哨淋巴结状态的有效指标。 而有的研究将转移前哨淋巴结的大小按照孤立肿瘤细胞、微转移与宏转移来分类，但在临床工作中转移前哨淋巴结的直径更容易测量，按照实际值统计得到的ROC 曲线发现非前哨发生转移的前哨淋巴结直径临界值10.6 mm， 而这一临界值预测非前哨淋巴结转移的敏感度与特异度分别达到80.0%与75.6%， 因而可以较准确预测出非前哨淋巴结的状态。

随着Z0011 实验的公布，当前有很多的临床病理因素来预测乳腺癌非前哨淋巴结的状态。 但笔者发现Her－2 阳性表达，周围神经侵犯，脉管内侵犯，前哨淋巴结包膜外侵犯及转移前哨淋巴结直径＞10.6 mm 等是预测非前哨淋巴结发生转移的独立临床病理因素，通过对这些因素的分析可能对患者腋窝非前哨淋巴结的状态做出精准评估，使得1～2 枚前哨淋巴结阳性而非前哨淋巴结阴性的这部分亚组患者免除ALND，从而提高患者术后生活质量，也使得更多的患者得到个体化治疗。 由于该研究样本量相对较少，未来仍需要大样本前瞻性研究来进一步证实。