呼吸机PEEP值动态监测护理对重型颅脑损伤合并ARDS患者的影响

杨婷婷，刘文丽，范晓森

(河南省人民医院 河南郑州450000)

重型颅脑损伤患者容易并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，一旦合并ARDS将加重病情，增加治疗难度，此时需给予机械通气治疗，以挽救生命。机械通气模式对患者较为重要，可能会影响颅内压[1]。但单纯给予机械通气及其他常规治疗可能无法确保疗效，给予合理护理极为关键[2]。由于患者自主呼吸功能减弱、呼吸机应用阻滞纤毛运动等影响，需在机械通气治疗期间采取合理的护理措施，以保证呼吸道通畅，减轻气管黏膜损伤、呼吸机相关肺炎等并发症[3]。但目前，接受呼吸机治疗的重型颅脑损伤合并ARDS患者预后情况仍不理想，仍存在病死率高、并发症发生率高等问题。呼吸机呼气末正压(PEEP)对肺泡形态和肺复张均产生一定影响[4]。PEEP值过低可能会造成肺泡塌陷，降低治疗效果，而PEEP值过高可能导致肺损伤恶化，也不利于预后[5]。由此推测，改良重型颅脑损伤合并ARDS患者的护理方案，根据具体情况对PEEP值进行调整使患者获益[6]。目前，利用调节PEEP值优化ARDS患者肺复张仍存在争议。2017年2月1日～2019年10月1日，我们对40例重型颅脑损伤合并ARDS患者实施呼吸机PEEP值动态监测护理，以改进与优化后续护理方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的80例重型颅脑损伤合并ARDS患者为研究对象。纳入标准：①经CT检查符合《临床诊疗指南—神经外科学分册(第1版)》[7]中颅脑损伤诊断标准者；②符合《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南(2006)》[8]中ARDS诊断标准者；③格拉斯昏迷指数(GCS)评分3～8分[6]；④完成呼吸机治疗者。排除标准：①入院前发生呼吸骤停或心搏骤停者；②肝肾功能不全、恶性肿瘤等其他重要疾病史者；③合并急性期感染或合并其他合并发症者。根据护理方式不同分为观察组和对照组各40例。观察组男25例、女15例，年龄22～56(39.50±2.89)岁；体质量指数19.23～24.76(22.39±1.01)；颅脑损伤类型：脑挫裂伴脑内血肿9例，脑挫裂伴硬膜下水肿13例，脑挫裂伴硬膜外血肿18例；GCS评分3～7(5.25±1.56)分。对照组男26例、女14例，年龄22～57(39.25±2.78)岁；体质量指数19.21～24.66(22.40±1.10)；颅脑损伤类型：脑挫裂伴脑内血肿8例，脑挫裂伴硬膜下水肿13例，脑挫裂伴硬膜外血肿19例；GCS评分3～8(5.50±1.72)分。两组一般资料比较差异有统计学意义(P>0.05)。本研究符合医院医学伦理委员会标准，且患者及家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理。①生命体征监测：密切监测患者血压、心率、呼吸频率等，及时发现呼吸频率加快、血氧饱和度(SaO2)降低等异常者，并采取合理干预。②基础护理：对免疫力下降者按照医嘱给予激素、抗生素，使用生理盐水和棉球给予口腔护理，避免使用抗生素造成口腔内菌群失调而引起口腔炎。给予合理营养支持计划，避免患者因机体代谢高导致能量消耗。③心理护理：机械通气对患者语言能力、睡眠状态均产生一定影响，因此，及时疏导患者情绪，改善其心理状态。④呼吸机护理：对早期昏迷患者给予吸痰、翻身叩背等，保持呼吸道通畅；对患者进行气管切开，从而吸出分泌物充分保证呼吸道通畅；通过蒸汽加湿、雾化加湿等方式，保证患者气道湿度，定期冲洗气道，尤其是痰液黏稠时积极冲洗尤为关键；熟练掌握吸痰操作，对机械通气患者使用封闭式气管内吸痰，且在吸痰过程中保证吸入氧气浓度，同时密切关注生命体征。

1.2.2 观察组 在常规基础上给予呼吸机PEEP值动态监测护理，为避免PEEP值过高加重病情，将呼吸机调整为小潮量模式[3～15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)]，监测患者血压、心率等，若严重波动应暂时停止机械通气。实时监测患者动脉血气指标，注意呼吸机PaO2水平以调节呼吸机参数PEEP值，对建立人工气道者应加强监测气管导管气囊压力，监测肝肾功能、中心静脉压等指标，避免发生心脏或肝肾功能障碍。根据患者具体情况合理使用抗生素、强化呼吸道管理，预防肺部感染发生。

1.3 评价指标 ①呼吸动力学：采用多功能呼吸力学监测仪器检测呼吸频率(RR)、气道平台压(Pplat)、气道峰值压(PIP)。②血气分析指标：采用血气分析仪检测动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。③氧代谢：采用血气分析仪检测氧合指数(PaO2/FiO2)、SaO2。④并发症：包括肺水肿(X线检查可见腺泡状致密阴影)、呼吸机相关肺损伤(气道压进行性升高、肺顺应性进行性下降)、气管黏膜损伤(经纤支镜检查发现)。

2 结果

2.1 两组不同时间呼吸动力学比较 见表1。

表1 两组不同时间呼吸动力学比较

2.2 两组不同时间血气分析比较 见表2。

表2 两组不同时间血气分析比较

2.3 两组不同时间氧代谢比较 见表3。

表3 两组不同时间氧代谢比较

2.4 两组并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组并发症发生情况比较

3 讨论

颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤后，由于应激状态诱导肺血管收缩造成肺泡水肿、颅内压升高，影响神经性作用，造成漏出性肺水肿或炎症反应，继而降低肺顺应性和肺功能，易并发ARDS[4]。重型颅脑损伤合并ARDS患者需接受机械通气治疗，对肺复张和预后具有关键作用[9]。因此，对重型颅脑损伤合并ARDS患者给予及时监测与合理护理干预较重要。

有研究表明，不同PEEP值对患者预后带来影响各异[10]。实时监测合并适当调整PEEP值对促进患者良性预后有一定积极意义。本研究结果显示，撤机时，两组RR、PIP、Pplat均优于护理前(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05,P<0.01)。说明呼吸机PEEP值动态监测护理有利于改善重型颅脑损伤合并ARDS患者呼吸力学。究其原因，动态实时监测合并适当调整PEEP值，可以帮助患者适应呼吸能力，使患者获得更适宜自身的通气参数，从而满足通气需要，减轻呼吸负荷，改善呼吸力学[11]。对患者实时监测PEEP值有利于及时调节潮气量，确保获得最佳潮气量，调节呼吸频率合并降低气道压，达到理想的通气量[12]。同时，对患者呼吸机PEEP值进行实时调节有利于在正常通气情况下能够适当自主呼吸，对改善肺内通气情况有积极意义，更利于减小呼吸阻力，继而对呼吸力学产生积极作用[13]。撤机时，两组PaO2、PaCO2优于护理前(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)，提示动态实时监测重型颅脑损伤合并ARDS患者合并调节患者PEEP值，明显改善患者血气水平。究其原因，合理调节PEEP值，提升呼吸机治疗效果，使机体器官、组织缺氧状态及支气管平滑肌痉挛得到缓解，继而改善动脉血气[5，14]。

本研究结果显示，撤机时，两组PaO2/FiO2、SaO2均高于护理前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)，说明在氧代谢方面，调节重型颅脑损伤合并ARDS患者呼吸机PEEP值产生积极作用。一方面，有效护理有利于促进呼吸机治疗，促使塌陷的肺泡复张并使其保持开放状态，利于增加患者通气容积和氧合指数、促进氧代谢的改善[15]。另一方面，调节PEEP值使患者呼吸适应，从而减少呼吸肌做功和呼吸氧耗，进一步调节机体氧代谢。本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，说明对PEEP值实时调节可减少重型颅脑损伤合并ARDS患者并发症发生，提高治疗安全性。因过低PEEP值可能无法避免肺组织塌陷，不利于维持患者肺泡毛细血管屏障的完整性，增加肺水肿风险；而高PEEP值可能因造成肺组织过度膨胀，而引起呼吸机相关肺损伤或肺部炎症，增加治疗风险[16]。因此，适当调节PEEP值至合适范围可减少并发症发生，提高治疗安全性。

综上所述，呼吸机PEEP值对重型颅脑损伤合并ARDS患者恢复及预后均有一定影响，给予呼吸机PEEP值动态监测下呼吸机护理,更利于改善患者呼吸动力学、血气分析和氧代谢，使患者呼吸负荷减少,从而降低并发症发生率。