基于奥马哈系统指导的护理管理对继发性肺结核患者的影响

李 静，罗 蓝，何淑美，王秀芬

(深圳市第三人民医院 广东深圳518000)

肺结核是一种由结核杆菌侵入引发呼吸道感染的慢性消耗性、传染性疾病，在我国发病特点以“三高一低”为主即高感染率、高患病率、高耐药率、低递降率，与患者、社会公众对疾病知识认知度低有密切关联[1-2]。随着现代医学科技的日益进步，肺结核诊断与治疗逐步趋于规范化和体系化，但患者不仅要承受治疗的不良反应，还要面对社会公众对本病的歧视态度和自身负性心理状态，严重降低患者生活质量[3]。因此，对肺结核患者实行一系列针对性干预，以纠正患者生理、心理不良状态，提高防控工作质量，在临床中显得十分重要。以奥马哈系统为理论的护理管理是一种基于自理理论开展的新型护理模式，通过全方位辨认患者潜在健康隐患问题，提供一定科学性、系统性、个性化的护理指导，已被多个国家机构、社区诊所及居家照护系统证实为具备有效性、易操作性和可靠性的良好平台[4]。2019年1月1日～12月1日，我们对51例继发性肺结核患者实施基于奥马哈系统的护理管理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的102例继发性肺结核患者为研究对象。纳入标准：①经中华医学会结核病学分会所制定的肺结核诊断和治疗指南[5]和临床症状、X线片、痰抗酸杆菌等检查结果确诊为继发性肺结核者；②年龄18～65岁者；③语言沟通能力、听力均正常，临床资料完整者；④经医院医学伦理委员会批准，签订知情同意书者。排除标准：①原发性肺结核者；②合并其他肺部疾病者；③擅自退出、失访者；④认知障碍者；⑤精神系统疾病者；⑥合并其他重要脏器器质性病变者；⑦严重呼吸衰竭者；⑧临床资料不完整者。将患者按照随机数字表法分为对照组和观察组各51例，观察组男28例、女23例，年龄(38.12±8.23)岁；病程(35.45±7.81)个月；受教育程度：小学及初中16例，高中或中专19例，大专11例，本科及以上5例；家庭月收入：<3000元12例，3000～8500元27例，>8500元12例；居住状态：乡村33例，城镇18例。对照组男26例、女25例，年龄(38.68±8.42)岁；病程(36.18±7.69)个月；受教育程度：小学及初中17例，高中或中专20例，大专8例，本科及以上6例；家庭月收入：<3000元15例，3000～8500元25例，>8500元11例；居住状态：乡村30例，城镇21例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1对照组 给予常规护理。住院期间对患者进行疾病健康教育、发放疾病防治手册、讲解消毒隔离重要性、抗结核药物指导、养成良好卫生习惯等。

1.2.2观察组 在对照组基础上给予基于奥马哈系统指导的护理管理。收集继发性肺结核患者的资料，结合查体结合实验室和辅助检查结果，参考奥马哈问题分类系统，根据其系统涵盖的环境领域、社会心理领域、生理领域和健康行为领域4个领域，综合分析并确立继发性肺结核患者的主要护理问题，从认知、行为、状况3个方面应用Likert 5分法进行评价，并针对每个护理问题提出相对应措施，实行以个体化理念为向导的护理干预。干预措施如下：①环境领域。结合患者家庭经济状况、工作背景、家庭环境等，为其制定合理、个性化的干预措施，为家庭经济不佳者推荐经济、有效的药物治疗，并借鉴医疗资源申请门诊特殊病种，争取帮助患者获得社会家庭支持系统提供援助，减少开支。②心理社会领域。由于继发性肺结核属于慢性传染性疾病，且人们存在歧视心理，给患者造成极大的孤独感、无助感和自卑感等，应给予一定心理干预。a.情感疏导：告知患者学会情绪管理，主动与其沟通与交流，鼓励患者倾诉心声，说出顾虑和护理需求，并积极开导，纠正患者非客观、非理性信念，告知其情绪调节方法如正念减压法、注意力转移法、音乐疗法等，帮助患者重建疾病康复的积极信念，勇于面对现实，积极接受治疗，并主动反馈治疗期间的不良反应。b.建立互助小组：成立肺结核病友团，每5例为1组，将性格乐观、积极、正性的病友命为团长，鼓励病友间积极交流、相互鼓励，有助于病友间自信心和归属感增强，定期让自我管理能力良好的病友分享经验和心得，有效发挥榜样作用。c.家庭支持：鼓励家属积极参与到患者护理管理中，为患者提供正性心理支持。d.社会支持：指导负性情绪严重者接受心理咨询师的心理干预，必要时邀请精神科专家会诊，观察药物疗效和安全性；鼓励患者积极娱乐活动，促使放松身心。③生理领域。a.健康教育：对患者及家属积极讲解结核病的传播和预防知识，及时控制传染源，做到早发现、早治疗，特别是痰涂片阳性排菌患者(具备传染性)，做好防控制传染源工作；切断传染途径，讲解消毒隔离的重要性、防控措施及相关注意事项，禁止随地吐痰，讲解消毒、灭菌流程，严重实行分餐制度，勿饮未经消毒的牛奶等食品；重点保护易感人群如未经感染的新生儿、儿童及青少年，为其做好卡介苗接种以促进机体产生获得性免疫力。b.遵医教育：在治疗期间对患者进行遵医教育，告知患者坚持治疗和按时服药的重要性，及时纠正患者对疾病与治疗的非客观、理性认知，建立良好医患关系，解决患者对治疗效果的顾虑，提高医嘱依从性。c.自我管理能力的培养：对出院患者制定科学的治疗方案和复诊计划，记录联系方式、家庭住址、紧急联系人联系方式等，发放日历病例记录本，告知患者每日记录遵医嘱情况并定期核查。出院第1个月，每周进行1次家庭随访，告知家属监督、管理患者，并随时保持电话、微信联系，积极解答患者存在的问题及顾虑。④健康领域。a.饮食修正：为患者制订全面的饮食摄入计划，鼓励多摄入高营养、高热量、高维生素食物，纠正不健康饮食习惯，保持摄入充足水分，以维持机体水、电解质平衡，促进毒素排泄，避免误吸、呛咳。b.病房环境：保持住院环境整洁、卫生，定期消毒病房，告知患者良好生活习惯，做到起居有序。c.休息指导：建议肺结核活动期、咯血、高热等严重结核病毒症状或大量胸腔积液患者卧床静休；鼓励恢复期患者多参与户外运动，进行慢走、慢跑、爬楼梯、打太极等有氧运动，以增强体质。d.睡眠指导：建议坚持化疗的轻症患者参与日常工作生活，但需避免从事重体力劳动或过度疲劳，保障充分睡眠和作息规律，采用泡脚、按摩等方式，纠正患者睡眠质量不佳现象。

1.3 观察指标

1.3.1 知信行 于干预前及干预3个月后，依据《结核病防治基本知识要点》《结核病防护问卷》相关内容[6]，设计继发性肺结核知识知、信、行调查问卷，涉及防治知识(肺结核概念、药物控制、传播途径、防护措施4个维度、25个条目，0～25分)、防治态度(是否积极治疗、预防传染他人、对其他人宣传等12个条目，0～36分)、防治行为(10个条目，0～30分)3个方面，得分越高表示患者知信行行为越良好。本问卷经检验有良好的内部一致性，本量表Cronbach′s α系数为0.836～0.924。

1.3.2 家属相关知识知晓度 于干预前及干预3个月后，采用自行设计的家属相关知识知晓度问卷，内容涉及疾病知识、药物疗效、副作用、坚持全程治疗的重要性、防控措施及消毒隔离知识、吸烟饮酒和饮食睡眠对肺结核的影响、如何与患者沟通交流、疾病预后能否早日回归社会8个项目，共100分，≥85分为知晓，60～84分为一般知晓，<60分为不知晓。知晓度(%)=(知晓例数+一般知晓例数)/总例数×100%。

1.3.3 自我护理能力 于干预前及干预3个月后，应用自我护理能力测定量表(ESCA)[7]对两组自我护理能力进行评估，涉及自护知识(19个条目)、自护概念(7个条目)、自护责任感(6个条目)、自护技能(11个条目)4项维度，采用5级评分(0～4分)进行评估，该量表总分为172分，经检验具有良好的内部一致性，本量表Cronbach′s α系数为0.758～0.865。

1.3.4 生活质量 于干预前及干预3个月后，采用世界卫生组织生活质量评定量表简表(WHOQOL-BREF)中文版[8]对两组生活质量进行评估，共4个领域，26个条目，采用5级评分(1～5分)评估患者各领域分值，得分越高提示患者生活质量水平越好。

2 结果

2.1 两组干预前后知信行评分比较 见表1。

表1 两组干预前后知信行评分比较(分，

2.2 两组家属相关知识知晓度比较 见表2。

表2 两组家属相关知识知晓度比较

2.3 两组干预前后ESCA评分比较 见表3。

表3 两组干预前后ESCA评分比较(分，

2.4 两组干预前后WHOQOL-BREF评分比较 见表4。

表4 两组干预前后WHOQOL-BREF评分比较(分，

3 讨论

继发性肺结核传染性强、病菌定植顽固、治疗存在一定难度，且我国发病人群基数大，俨然成为严重公共安全卫生问题。肺结核患者治疗依从性普遍较差，患者和家属疾病防治知识认知不足，加上长期不规范治疗，导致耐药率逐年升高，严重影响患者整体治疗效果，给肺结核防控工作增加沉重负担。因此，提高肺结核患者知信行行为、家属相关知识知晓度和自我护理能力，在肺结核的控制工作过程中起至关重要的作用。奥马哈系统作为一种标准化护理语言，基于临床试验和社区护理为研发方向，构架一系列系统系、科学性的护理框架，以解决临床实际存在的主要护理问题[4，9]。有学者提出，应用奥马哈系统作为护理研究干预方案，构架量化护理结局，以量化指标评估受试者的认知、行为和状态，能有效提高整体护理质量和效果[10]。

本研究结果显示，干预3个月后，两组知信行、ESCA评分均高于干预前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.01)；观察组家属相关知识知晓度高于对照组(P<0.05)。与许颖琪等[6]报道相仿。分析原因在于，在住院期间对继发性肺结核患者应用奥马哈系统综合性分析存在的主要护理问题，从环境领域、心理社会领域、生理领域及健康领域,实施一系列系统性、科学性、全方位、个性化的护理管理，通过对患者及家属积极讲解结核病的传播和预防知识，以强化患者和家属对疾病的认知水平即“知”，使其充分认识继发性肺结核的危害性和传染性，并加强遵医教育，强化防范肺结核的意识，产生客观、理性的积极信念，提高治疗依从性即“信”，再通过患者正确信念产生一系列定时服用、适量运动、积极防控及定期复诊的遵医行为即“行”，从而提高患者知信行行为和家属对疾病知识的知晓度。而家属对疾病知识的知晓度提高，不仅能加强家属对治护过程的理解，消除其疑惑、恐惧心理，提高家属对医护人员的信任感和配合度，并能主动协调或监督患者坚持化疗和服药，有效提高患者治愈率，降低传染、感染和发病风险[11]。从奥马哈系统四大领域护理问题实施一系列针对性干预后，提高患者对健康知识的知晓度，强化其健康信念，并改善应对方式，再通过对患者的生理、心理、社会和精神信念进行整体关注和指导，提高患者自我护理意识，让患者充分了解如何服药、锻炼、作息、就诊及防控隔离等，促进患者参与自我护理过程，有利于患者的疾病康复和社会归转[12-13]。本研究结果显示，干预3个月后，两组WHOQOL-BREF评分高于干预前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.01)，说明基于奥马哈系统的整体护理能有效提高患者的生活质量，与其他研究结果相仿。

综上所述，基于奥马哈系统指导的护理管理能提高继发性肺结核患者的知信行，提高家属健康知识知晓度，从而促进患者自我护理能力和生活质量的提高。