以护士为主导的居家舒缓疗护对血液肿瘤化疗患儿的影响

李嘉琳，高 燕，刘 莉

(南通大学附属常州儿童医院 江苏常州213003)

血液肿瘤是临床最常见的恶性肿瘤之一，包括各类白血病、骨髓瘤及恶性淋巴瘤等分型。据调查，血液肿瘤为我国儿童及35岁以下成年人最主要的致死病因，其病死率位居第一[1]。血液肿瘤发病率处于较高水平，其中<10岁儿童血液肿瘤的发病率为3/10万～4/10万，年龄<15岁罹患恶性肿瘤患儿中血液肿瘤占35%[2]。化疗治疗是血液肿瘤最主要的治疗方式，其治疗周期较长，对依从性要求较高。化疗间歇期患者一般选择在家休养，而家庭护理质量直接影响患者生命质量，尤其是血液肿瘤患儿，家庭作用更重要[3]。为使患儿在家休养期间，也能得到专业的护理指导，提升血液肿瘤化疗阶段患儿的居家生活质量。2014年1月1日～2019年12月1日，我们对30例接受化疗治疗的血液肿瘤患儿实施以护士为主导的居家舒缓疗护，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的60例接受化疗治疗的血液肿瘤患儿为研究对象。纳入标准：①均经辅助检查确诊，且符合血液肿瘤的相关诊断标准者；②经骨髓细胞化学特征及形态学检查显示原始细胞≥30%者；③均于确诊后接受至少2个疗程者。排除标准：①存在认知障碍的患儿；②预期生存期不足3个月者。按照入院先后顺序将患儿分为研究组和对照组各30例，研究组男18例、女12例，年龄1～12(6.97±1.67)岁；白血病22例，多发性骨髓瘤5例，恶性淋巴瘤3例。对照组男17例、女13例，年龄2～11(6.82±1.63)岁；白血病20例，多发性骨髓瘤6例，恶性淋巴瘤4例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照常规流程进行护理及随访，具体内容：遵医嘱予以化疗前健康教育，加强体征观察及病情监测，有异常及时上报主治医生并进行处理；指导家属给予患儿清淡饮食，治疗前后2 h禁食、禁饮，避免呕吐发生，同时向家属讲解化疗阶段常见并发症及预防策略，具体内容如下：①口腔感染。在化疗前7 d，指导家属为患儿漱口，保持口腔清洁，同时检查口腔黏膜是否有溃疡、破损，需保证患儿口腔黏膜完整性后实施化疗[4]。护理人员需向家属讲解化疗阶段pH值检测的方法与意义，同时普及口腔炎分度知识，告知化疗后患儿易出现口腔感染，因此，应每日监测口腔pH值并选择合适漱口液漱口，通过健康教育引起家属对患儿保持口腔卫生与预防口腔感染的重视。此外，护理人员以示范、演示等方式教会患儿正确的漱口方式，将正确漱口方法录制成视频配合讲解发送给家属，以规范患儿漱口动作，指导家属为患儿选择软毛牙刷刷牙，同时指导多饮水并避免剔牙。在化疗疗程初始阶段，采用生理盐水与1.4%的碳酸氢钠溶液交替漱口；对口腔溃疡患儿酌情应用康复新液或龙掌口含液漱口。在采取大剂量甲氨蝶呤方案治疗时，患儿易出现黏膜异常反应，表现为口腔溃疡、咽部溃疡与消化道溃疡等，护理人员应根据情况遵医嘱应用四氢叶酸钙等药物治疗，同时，加强对患儿体温的监测与皮肤和口腔黏膜的观察，溃疡严重者自制维生素B2、蒙脱石散、康复新液混合液，涂抹于口腔溃疡部位[5]。监测血常规等指标，其中白细胞<1.0×109/L时，应及时将患儿转移至层流病房予以隔离治疗；当粒细胞<1.0×109/L时，则需注射粒细胞刺激因子；对咳嗽、发热等患儿需明确是否感染，并遵医嘱应用相应抗生素治疗。②血管损伤。尽可能应用锁骨下深静脉置管或外周中心静脉置管，以防药液外渗与静脉炎的发生，在实施置管穿刺操作前先应用45 ℃浸湿纱布湿敷置管，促进血管扩张，加速局部的血液循环，进而减少穿刺所致炎症递质释放。在成功置管后，于贴膜上方位置沿静脉走向贴敷水胶体敷料，较穿刺血管宽2 cm，防止置管所致机械性静脉炎的发生。对不符合穿刺置管指征的患儿采用静脉留置针，具有预防静脉炎发生的作用。化疗药物输注对组织与血管均会产生一定损害，因此，在化疗药物注射前后均需应用生理盐水冲管，尽可能减轻化疗药物对机体的损害。若注射位置发生药液外渗时，应立即停止输注，并使用50%的硫酸镁溶液间断性湿敷局部皮肤。拔针后需按压局部10 min，以降低迟缓性静脉炎的发生率。③胃肠反应。化疗同时酌情应用阿扎司琼、昂丹司琼等药物，以防化疗后发生恶心、呕吐症状，同时，指导家属保证食物多样性，准备新鲜蔬果、高蛋白易消化食物，以保证患儿机体能量需求。对食欲缺乏患儿应依据饮食特点和喜好，同时，增加食物色、香、味，引起其进食兴趣。必要时予以足三里穴、内关穴贴敷生姜治疗，以预防胃肠道反应。④其他并发症。每日计算液体输入与排出量，确保液体出入量平衡，促进尿酸代谢，用药后摄取足够水分，一般治疗结束后5 h内建议每30 min排尿1次；如血小板<20×109/L时，应嘱患儿绝对卧床休息，并将饮食改为半流质饮食，观察患儿是否出现恶心、呕吐、烦躁、头痛等颅内压增高征象，发现异常及时上报主治医生[6]。⑤随访护理。出院时对家属进行血液肿瘤护理的知识培训，提高其家庭的自我护理能力；指导家属保证患儿个人卫生，做好防护措施，预防感染发生；调节自身情绪，避免因自身情绪不佳对患儿造成影响。汇总家属联系方式，在征得其同意后纳入责任护士微信交流群中，由责任护士定期发送用药、饮食、置管维护等方面的科普文章。护理人员每周围绕1个主题整理护理资料，于周六上午9：00～10：00 分享相关知识。定期开展电话随访，了解患儿目前精神状态、临床症状、并发症发生情况等，一旦出现并发症或身体不适，应提醒家属及时来院诊治。

1.2.2 研究组 在对照组基础上开展以护士为主导的居家舒缓疗护，具体内容如下：①居家舒缓小组。科室内成立以护士为主导的居家舒缓疗护小组，以1名经舒缓疗护培训的专职护士为主导，以主治医生、责任护士、心理医生等为辅助。专职护士负责收集患儿资料，重点记录电话、家庭住址、化疗计划、治疗进展等信息，为患儿建立居家疗护档案，患儿复诊或化疗时发放居家疗护需求调查表，根据患儿及家属需求制定个体化居家舒缓疗护方案。②电话随访。制作居家疗护工作卡片，包括：专职护士、主治医生、责任护士的联系方式，居家疗护理念、形式、内容等，发放给家属，以便随时联系医护人员[7]。为患儿制定居家疗护计划，每周安排1次电话随访，了解患儿身体、心理状态及家属心理状态、护理诉求，并解答家属疑问，必要时安排上门居家舒缓疗护服务等。③上门服务。舒缓疗护专职护士与责任护士同时上门，上门前与患儿家属预约，每次服务时间30～45 min，内容包括为照护理论知识、实践操作方法及生活护理技巧，如采取示范、演示的方法教会患儿漱口，选择生理盐水与1.4%碳酸氢钠交替使用，避免口腔感染的发生；告知选择软毛牙刷刷牙，多饮水；了解患儿及家属的情绪变化，对明显担忧、焦虑、交流障碍患儿及家属提供心理咨询服务，及时、有效疏导其情绪。④知识讲座。每个月举办1次血液肿瘤化疗知识讲座，每次60 min，首先讲解血液肿瘤化疗及护理知识20 min，再由专职护士讲解居家舒缓疗护知识20 min，最后家属间自由交流20 min，并由医护人员及专职护士解答家属提出的疑问，通过知识讲座普及舒缓疗护的相关知识，在提高家属照护知识及技能的同时，减轻其焦虑情绪，给予患儿舒适照护。

1.3 观察指标 ①并发症：包括胃肠道反应、口腔感染、血管损伤、脱发、高尿酸血症。②生活质量：采用儿童生活质量癌症特异性量表(PedsQLTM3.0)[8]评价两组生活质量，包括恶心、疼痛、治疗焦虑、操作焦虑、认知、担忧、交流、外貌评价8个维度，量表包含27个条目，各条目均采用0～4分回答，将各维度满分均转化为100分，分数越高说明生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析数据。计量资料采用t检验；计数资料以百分比表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症发生情况比较 见表1。

2.2 两组PedsQLTM3.0评分比较 见表2。

表1 两组并发症发生情况比较[例(%)]

表2 两组PedsQLTM3.0评分比较(分，

3 讨论

血液肿瘤属于造血干细胞恶性增殖性疾病，临床症状包括出血、贫血、肝脾淋巴结肿大、发热、骨骼疼痛等，病死率极高[9]。在改善血常规指标及临床症状方面化放疗应用良好，但口腔感染、血管损伤等不良反应较多[10]。有研究指出,在治疗最初阶段，血液肿瘤患儿家属往往承受着巨大的心理压力，对知识技能及情感支持的需求较高，尽可能获取血液肿瘤及化疗相关信息、了解血液肿瘤疾病进展特点及居家护理注意事项等，有效的情感支持是成功度过治疗首要阶段的重要因素[11-12]。以往常规护理对患儿及家属心理、生理变化的观察较少，临床以遵医嘱护理为主。如何提高血液肿瘤化疗患儿的生活质量，改善患儿预后，是目前临床护理的重点问题。

居家舒缓疗护是针对恶性肿瘤患者开展的居家护理模式，该护理模式充分重视患者感受，通过营造舒适、熟悉、安宁的环境，尽可能提高患者的舒适度[13]。此外，居家舒缓护理重视对照料者支持，长期照护血液肿瘤患儿存在身心俱疲，迫切需要有效的干预措施，减轻心理负担，提高照护专业度[14-15]。本研究结果显示，研究组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，说明在血液肿瘤化疗阶段提供有效的居家疗护指导，有利于促进家属掌握常见并发症并及早防治，降低化疗并发症发生率；研究组在恶心、疼痛、治疗焦虑、操作焦虑、认知、担忧、交流、外貌评价8个维度生活质量评分均高于对照组(P<0.05，P<0.01)，提示家属照护能力的提高及心境的改变，减轻了患儿担忧、焦虑情绪，提高患儿对疼痛及并发症的耐受程度，从而提高患儿生活质量。

综上所述，对血液肿瘤化疗儿童实施以护士为主导的居家舒缓疗护，可以降低并发症发生率，提高患儿生活质量。