集束化管理策略在结核病专科医院结核感染防控管理中的应用

齐莉英，李学政，郭 雪，魏 斌

(山东省胸科医院 山东济南250013)

中国是全球结核病高负担国家，患者数居世界第二位，由于结核分枝杆菌主要通过呼吸道传播，因此,控制结核病传播十分困难，而切断传播途径、加强感染控制工作是控制结核病传播的关键措施之一[1]。有研究表明，如果医疗卫生机构感染预防控制措施不到位，就很容易造成传染性肺结核病患者就诊时在医疗机构、人群聚集场所传播结核病。经研究者统计分析，结核病防治人员结核菌感染率和结核病患病率也明显高于一般人群，我国医务人员结核分枝杆菌感染为50%～70%，每年患病率为(415～2240)/10 万[2]；高收入国家如美国、加拿大等医务人员结核分枝杆菌感染率为1.2%～50.0%，结核病患病率为130/10 万[3]。 加强医疗卫生机构结核病感染控制工作、预防医务人员感染结核病至关重要。集束化护理干预被定义为将一系列基于证据的、相互关联的干预措施组合在一起所形成的护理方案[4]。集束化护理干预方案的构建需要严格按照循证实践的原则和基本步骤[5]。而集束化管理则是汲取“集束化干预策略”的理念，把最佳循证指南构建的一组干预措施集中在一起执行，以得到更高的管理结局[6-7]。此次结核病专科医院结核感染防控管理的中采用了集束化管理策略，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 山东省级结核病专科医院和防治中心，包括结核门诊、结核内科、结核外科，结核专业固定床位600余张，医务人员500余名。

1.2 结核感染防控集束化管理策略制定方法 ①成立相关课题小组，成员共8名，包括主任医师1名、副主任医师1名、检验科技师1名、副主任护师2名、主管护师3名。②研究对象结核病防控现状的基线调查，了解医护人员、结核病患者，感染防控知识掌握情况及相关行为依从性；系统检索本研究相关文献、临床实践指南、随机对照试验、系统评价等证据资源，初步建立专业共识。③课题组设置半结构开放性问卷，采用德尔菲法[8]，分3轮向医院感染控制人员、结核病临床、护理专家(纳入标准：从事结核病临床医疗护理工作20年以上，本科及以上学历，副主任医师、副主任护师以上职称)共9人咨询。第1轮开放问卷中专家增补措施1项，形成7项集束化措施，第2轮结果讨论专家意见达成一致，最终确立6项措施，第3轮讨论针对措施的操作性及量化进一步细化，明确相关实施标准。6项集束化管理策略包括:门诊结核病患者管理、患者佩戴口罩、患者咳嗽礼仪、患者痰液管理、环境控制、医护人员个人防护。

1.3 干预方法 2017年11月1日～12月31日编辑集束化管理实施要领与指引，制成操作手册，内容包括：感染管理控制组织架构、执行标准、培训内容、培训时机、培训标准、效果评价方法和标准、注意事项等。2018年1月1日～6月30日集束化管理策略干预第一阶段应用于结核门诊和病房，7月1日～12月31日干预第二阶段，督导、巩固干预措施实施，收集相关数据。采集2017年12月1日～31日(实施前)和2018年12月1日～31日(实施后)相关结果数据并比较。

2 结果

2.1 门诊结核病患者管理结果 门诊初诊患者预约率由实施前的21%提高至实施后的53%，门诊复诊患者预约率由实施前的37%提高至实施后的86%。实施前、实施后门诊结核病患者平均候诊时间由(29.9±1.74) min缩短到(15.8±1.24)min，实施前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 实施前后结核病患者和医护人员感染防控相关项目知晓率、依从率和正确率合格情况比较 见表1。

表1 实施前后结核病患者和医护人员感染防控相关项目知晓率、依从率和正确率合格情况比较

2.3 患者痰液管理结果 选取研究对象实施前后收治的肺结核患者(胸部影像学检查为继发性肺结核)，比较实施前后患者痰标本留取情况，①痰标本留取率(%)=(留取份数/医嘱痰检份数)×100%；②痰标本留取合格率(%)=(合格份数/留取份数)×100%；③阳性检出率(%)=(阳性份数/合格份数)×100%，具体见表2。

表2 实施前后患者痰检指标比较

2.4 环境控制结果 环境消毒采用自然通风、机械通气、空气消毒机、紫外线照射灭菌的方法，实施前后结核科病房空气终末消毒后的消毒效果监测(采用平板法采样，消毒效果合格，空气中含菌量≤4 cfu/(5 min·9 cm平皿))合格率由85.7%上升至98.3%(P<0.05)；消毒设备维护状况(符合行业标准的设备清洗和消毒频率和范围)合格率由73.1%上升至93.9%(P<0.01)。

2.5 医务人员结核病发病情况 实施前2017年全年报告研究对象医务人员(纳入标准：结核专业，连续从事接触结核病患者满1年的门诊、病房、医疗、护理、功能检验科室人员)新发结核病人数为8名，年发病率为1626.02/10万，实施后2018年医务人员新发结核病2名，年发病率为389.86/10万，实施前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

结核病问题已给国家和社会带来严峻挑战,如何有效阻断结核病传播，已引起医学界、政府与社会的广泛关注。目前,国内关于结核病感染防控的文献大多属于现状调查，干预性研究较少[9]。

本研究选取的结核病专科医院，相比其他综合医院收治的结核病患者更多，直接接触结核病患者的概率更高，结核病院内感染发生的概率更高。集束化管理实施后，门诊结核病患者通过合理分诊、预约就诊、微信缴费、电话查询化验结果等缩短结核病患者在医疗机构内停留时间；导诊护士、住院护士无缝隙的对接，发放并指导患者及陪诊人员正确佩戴口罩、教会患者咳嗽礼仪，对传染源全程严格管理，降低医疗机构内他人结核病暴露风险；知晓率、依从率、合格率等结果指标也间接反映了实施后呼吸道隔离措施的落实情况；从传统的痰涂片镜检到新的Xpert MTB/RIF 分子诊断测试，都需要患者留取高质量的痰液标本，结核患者的痰液管理不论是从患者治疗还是从感染防控的角度，都是重要的一环[10]；集束化管理策略将消毒、通风设备运行、维护、清洗、消毒等措施细化执行标准，纳入操作手册，对受到或可能受到结核分枝杆菌污染的环境持续处理，以降低空气中可吸入感染性微滴核的浓度，达到切断结核病传播途径的目的；医护人员个人进行防控培训，指导医护人员正确采用防护技术，合理使用医用防护口罩、手套、防护服等防护用品，完善了结核病感染防控的最后一个环节。本研究证明，集束化管理策略有助于提高结核病控制策略实施效果，降低结核病防控机构医务工作者的结核分枝杆菌感染率，有助于医务人员、结核病患者及家属对结核病防控“知、信、行”健康行为模式的转变,提高公众的结核病防控水平。

集束化管理策略前期多应用预防或降低呼吸机相关性肺炎、导管相关并发症等临床护理[11-14]；而本研究在结核病防控管理方面创新性地引入“集束化”概念，用于建立健全院内感染管理制度、措施与流程，有效规避交叉感染风险，达到改善医院感染管理现状的目的。同时护理人员在文献检索、数据分析、患者健康教育内容拟定等方面完成了大量工作；更新护理人员专业知识和护理理念，提升了结核病护理学科建设。研究的不足之处是干预实施时间短，检测医护人员感染率的样本较小，需要进一步的扩大样本量来支持研究结果。