阴道B超引导下取卵术出现膀胱损伤7例的临床分析及防治

赵丽文，郑娟，任建枝

（厦门大学附属成功医院医学生殖中心，福建 厦门 361003）

关健词：阴道B超；取卵术；膀胱损伤；血尿

随着国家计划生育政策的开放，不孕症患者数量增加，辅助生殖技术成为最有效的生育治疗手段。阴道B 超下取卵术是体外受精-胚胎移植的常规操作之一，具有操作简单、手术时间短、患者痛苦小等优点。但取卵术并非毫无风险，术后并发症主要包括阴道出血、脏器损伤、盆腔感染等[1]。

女性生殖解剖结构是卵巢为一对扁椭圆的性腺，由骨盆漏斗韧带和卵巢固韧带悬于骨盆与子宫之间，卵巢后缘游离[2]。膀胱为腹膜间位器官，空虚时位于盆腔前部，耻骨联合后方，与子宫颈及阴道相邻，膀胱颈与泌尿生殖膈相邻。因女性泌尿生殖结构的特殊性及体外受精-胚胎移植时超促排卵后卵巢增大，卵巢向前、向上移动，取卵时阴道探头将卵巢推向阴盆壁，进行阴道超声引导下卵泡穿刺时易造成膀胱损伤。

1 资料与方法

1.1 临床资料 分析2016 年至2018 年本中心的6 860 例取卵周期资料，卵泡穿刺时B 超显示穿刺线过膀胱者260例，见图1。膀胱损伤7 例，所有患者术前检查各项指标均正常。

1.2 临床表现及治疗方法 病例1：患者年龄31岁，原发不孕3年，2013年行腹腔镜下左侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，术中行通液示双侧输卵管畅。3次人工授精未孕后行体外受精—胚胎移植。取卵术中B超未显示穿刺线过膀胱，术后出现血尿，排尿不畅，B 超提示膀胱填塞，行膀胱冲洗5 d后好转。

病例2：患者年龄27岁，原发不孕4年，因男方因素于本中心行卵胞浆内单精子显微注射助孕。取卵术中B 超显示穿刺线过膀胱，术后出现血尿、排尿不畅，B 超提示膀胱填塞，行膀胱冲洗3 d后好转。

图1 卵泡穿刺B超图像

病例3：患者年龄29岁，原发不孕1年余，因男方因素于本中心行卵胞浆内单精子显微注射助孕。取卵术中B 超显示穿刺线过膀胱，术后出现血尿、排尿不畅，B超提示膀胱填塞，行膀胱冲洗3 d后好转。

病例4：患者年龄27岁，继发不孕3年，因造影提示双侧输卵管阻塞于本中心行体外受精-胚胎移植助孕，移植后1周突然出现大量血尿，排尿困难，B超提示膀胱出血，给予膀胱冲洗1周后好转。

病例 5：患者年龄 28 岁，原发不孕 2 年 ，2015 年行腹腔镜下盆腔粘连松解术、右侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥术，术中诊断为子宫内膜异位症Ⅳ期。2016 年于本中心体外受精-胚胎移植助孕，术中B 超未显示穿刺线过膀胱，术后出现血尿，贫血，CT 提示膀胱出血，行膀胱修补手术治疗。

病例6：患者年龄35岁，原发不孕8年，2010年行腹腔镜下子宫内膜异位灶电灼术，术中通液示双侧输卵管通畅，3次人工授精未孕后行体外受精-胚胎移植助孕。取卵术中B超未显示穿刺线过膀胱，术后出现血尿、排尿不畅，B超提示膀胱填塞，行膀胱冲洗5 d后好转。

病例7：患者年龄36岁，原发不孕2年，子宫输卵管造影提示：右侧输卵管梗阻，左侧输卵管通畅。子宫磁共振提示子宫肌腺症可能，患者拒绝腹腔镜检查。于本中心2次促排人工授精未孕后行体外受精-胚胎移植助孕，取卵术中B 超未显示穿刺线过膀胱，术后出现血尿、排尿不畅，B超提示膀胱填塞，行膀胱冲洗5 d后好转。

2 讨论及治疗

医源性引起的泌尿生殖系统损伤并不常见，如出现诊断治疗不及时会出现严重并发症，影响患者恢复，甚至危及患者生命。膀胱是泌尿系统最常发生医源性损伤的器官[3]。自20 世纪90 年代后期，辅助生殖技术在国内迅速发展，经阴道穿刺取卵是常规在B 超监测下进行操作，输尿管、膀胱损伤率较小。然而有文献[4]报道，在盆腔解剖结构改变或有明显的盆腔粘连情况下，卵巢的位置异常，术中的穿刺针需经过膀胱或输尿管才能抵达卵巢进行取卵，则无法避免泌尿系统的损伤。医源性的膀胱损伤逐渐引起临床重视，取卵时如何采取有效措施预防是值得关注的重点问题。

本研究中，B超提示穿刺过膀胱率为3.79%，膀胱损伤率为0.10%。分析出现膀胱损伤患者的病史，有2 例患者因男方因素助孕未行盆腔及输卵管等相关检查，1例患者可疑子宫内膜异位症，4 例患者明确诊断有子宫内膜异位症，其中诊断为子宫内膜异位症Ⅳ期的患者膀胱损伤最严重，进行了膀胱修补手术。子宫内膜异位症临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点，如种植、侵袭及远处转移等，持续加重的盆腔粘连、痛经、不孕是主要临床表现[5]。持续加重的盆腔粘连会引起正常盆腔内器官解剖结构的改变，使卵巢粘连于盆壁，继而位于膀胱后面，盆腔器官结构改变易引起取卵术中脏器损伤。

阴道B 超引导下行取卵时穿刺针需经过阴道壁及卵巢壁才能进入卵泡，因此，选择进针位置非常重要，既要避免出现并发症又要保证进针后穿刺到绝大部分的卵泡。建议取卵时要做到以下几点：①对于卵巢大、卵泡多的患者可穿过膀胱体进入卵巢，因膀胱体血管少、肌肉多收缩功能好，穿刺针眼自然闭合好。尽量避免穿过膀胱颈，膀胱颈为尿道内口的起始部分，如有出血易有血块嵌顿尿道内口引发膀胱填塞。②对于因子宫内膜异位症或盆腔严重粘连行体外受精-胚胎移植助孕的患者，需在术前与患者充分沟通，告知其膀胱损伤风险，术后严密观察小便情况，尽早发现膀胱损伤并及时处理。③术前穿刺线的选择非常关键，应尽量避免穿刺过膀胱，若无法避免则尽量穿刺解剖层次清晰的部位，可放弃部分位置差的卵泡。

B超引导下取卵引起的膀胱填塞，治疗均采用0.9%氯化钠溶液不间断进行膀胱冲洗72 h后好转，膀胱填塞如果发现早，治疗用药简单，价格低廉。

综上所述，B超引导下经阴道穿刺取卵术膀胱损伤发生率低，治疗方法相对简单，但对可能出现膀胱损伤的高危患者仍需提高警惕。应做到早发现、早治疗，以免影响辅助生殖的后续治疗。