三仁汤合温胆汤加减联合康柏西普治疗湿热上犯型老年性黄斑变性的疗效观察

★ 路飞然（南阳市眼科医院眼底病二区 河南 南阳 473000）

老年性黄斑变性（AMD）是好发于高龄人群的眼部疾病，常对高龄人群的视力造成严重的损害。AMD分为干性和湿性，湿性老年性黄斑变性（wAMD）通常不是两眼同时发病，而是一先一后。虽然wAMD发病率较低，但是一旦发生，则对老人的眼睛损伤更大［1］。目前，常用的抗wAMD方法主要是给患者注射康柏西普治疗，其疗效好，且不良反应少，但临床数据显示，其复发率较高，并且需要多次注射，给患者带来了较大的经济压力［2］。而中医理论中，wAMD主要原因是湿热上犯，患者常有视物昏朦，眼前黑影舞动，黄斑区水肿、渗出等症状，治疗以化湿祛痰、清热通络为原则［3］。目前，西医治疗手段仍具有一定局限性，所以，从中医角度寻找更有效的治疗方法十分迫切。本研究以吕海红教授三仁汤合温胆汤方为基础，进行加减改良后，联用康柏西普对wAMD患者展开治疗，并探讨其疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年2月—2020年2月本院治疗并确诊为wAMD的46例（92只眼）患者作为研究对象。采用随机数字表法将46例患者分为观察组和对照组，其中，观察组23例（46只眼），男性12例，女性11例，平均年龄（67.38±5.73）岁；对照组23例（46只眼），男性10例，女性13例，平均年龄（66.89±6.19）岁；两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 纳入标准 （1）症状符合《老年性黄斑变性临床诊断标准》中关于wAMD［4］的诊断标准：①双眼病变时间不同；②视力迅速下降；③视网膜黄斑区色素异常；④黄斑区有渗出物。（2）患者对治疗方案知情同意，且经伦理委员会批准。（3）年龄在45～75岁之间。

1.3 排除标准 （1）屈光不正导致的视力下降；（2）其他眼底疾病导致的黄斑病变；（3）肝肾功能障碍者。

1.4 方法 两组患者均给予基础的甲钴胺胶囊和维生素E片治疗。在此基础上，对照组患者接受康柏西普（成都康弘生物科技有限公司，国药准字S20130012，10 mg/mL，0.2 mL/支）注射治疗，每次0.05 mL，每月1次，共治疗3个月；观察组患者在对照组患者的治疗基础上，增服三仁汤合温胆汤加减，每日1袋，温水送服，治疗3个月。汤方以吕海红教授三仁汤合温胆汤方（生薏苡仁、茜草、车前子、女贞子各30 g，茯苓20 g，当归、旱莲草、夏枯草各15 g，黄芩、浙贝各12 g，白蔻仁、半夏、竹茹各10 g，川芎6 g，三七粉3 g）为基础，并在此方基础上进行了加减改良，具体组成药物如下：生薏苡仁12 g，甘草6 g，车前子15 g，茯苓20 g，黄芩9 g，栀子12 g，枳实12 g，白蔻仁12 g，杏仁12 g，半夏12 g，竹茹、陈皮各10 g， 三七粉3 g。湿热较重，加厚朴、木通、滑石、茺蔚子；痰热偏重，加黄连、胆星、茺蔚子、丹参、赤芍、川芎。根据症状，灵活加减配方。中药汤由我院统一熬制。

1.5 观察指标 （1）治疗效果；（2）观察治疗后复发（再次出现黄斑水肿、渗血，视力下降）率；（3）最佳矫正视力（BCVA）：分别测量两组患者给药前，给药1个月、2个月、3个月后的BCVA值，参照国际标准视力表进行测量；（4）黄斑中心凹神经上皮层厚度（CMT）：分别于给药前，给药1个月、2个月、3个月后进行测量，检测仪为光学相干层析成像（OCT）系统（SW-8000）。

1.6 疗效判定标准 参照《中医病症诊断疗效标准》［5］：（1）眼底检查显示黄斑变性消失，视力提高＞2行为显效；（2）眼底检查显示黄斑变性有所改善，视力提高＞1行且≤2行为有效；（3）眼底检查显示黄斑变性无改善甚至加重，视力未提高甚至下降为无效。

1.7 统计学分析 采用SPSS 22.0软件分析数据，计数资料以百分数表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验；多个时间点BCVA值、CMT值采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组总有效率为89.13 %，明显高于对照组的69.57 %（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较（n=46） 例（%）

2.2 两组患者治疗前后的BCVA值比较 治疗前，两组患者的BCVA值比较无统计学差异（P>0.05）；治疗1个月、2个月、3个月后，两组的BCVA值均增加，视力均有所改善，且观察组的改善程度优于对照组（P<0.05），BCVA值的组间、时间点及交互差异均有统计学意义（P<0.000 1）。见表2。

表2 两组患者治疗前后的BCVA值比较（±s，n=46）

表2 两组患者治疗前后的BCVA值比较（±s，n=46）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

组别 治疗前 治疗1个月后 治疗2个月后 治疗3个月后观察组 0.21±0.03 0.39±0.11*# 0.47±0.12*# 0.58±0.12*#对照组 0.19±0.04 0.28±0.08* 0.36±0.09* 0.41±0.11*

2.3 两组患者治疗前后的CMT值比较 治疗前，两组患者的CMT值比较无统计学差异（P>0.05）；治疗1个月、2个月、3个月后，两组的CMT值均减少，渗出、水肿情况均有所改善，且观察组的改善程度优于对照组（P<0.05），CMT值的组间、时间点及交互差异均有统计学意义（P<0.0001）。见表3。

表3 两组患者治疗前后的CMT值比较（±s，n=46）μm

表3 两组患者治疗前后的CMT值比较（±s，n=46）μm

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

组别 治疗前 治疗1月后 治疗2月后 治疗3月后观察组 388.16±59.23341.23±39.21*#300.47±31.25*#259.33±41.23*#对照组 386.33±54.36363.31±40.23*339.56±30.27* 31.25±31.22*

2.4 两组患者复发率情况比较 对疗程结束后的患者进行随访观察3个月，观察组23例（46眼）中复发3例（4眼），复发率为8.70 %；对照组23例（46眼）中复发9例（13眼），复发率为28.26 %，观察组的复发率明显低于对照组（P<0.05）。

3 讨论

从西医角度看，wAMD产生原因常常是由于眼部产生了脉络膜新生血管（CNV），且为病理性，比正常血管脆弱，容易造成黄斑渗血，渗出的血液堆积在视网膜下，造成CMT增加，而治疗后渗出的血液被吸收，症状改善后，CMT值可减小。同时wAMD极大地影响了患者的视力，因此，本研究将BCVA值及CMT值纳入观测指标，判断方案的疗效。CNV主要是由内皮生长因子（VEGF）促进生成，因此，康柏西普作为抗VEGF药物的一种，阻止CNV的修复和增殖，能够很好地针对wAMD进行治疗［6］。本研究中，对照组单用康柏西普进行治疗，总有效率为69.57 %，效果较好，且BCVA值较治疗前升高，CMT值较治疗前降低，说明视力较治疗前有所改善，且渗出情况也较治疗前有所好转，黄斑水肿减轻，但是结果表明，复发率28.26 %仍略偏高，且药物需要重复注射才能达到疗效，不仅麻烦且增加了治疗成本。

从中医角度看，wAMD的病因主要是湿热上犯。《银海指南》有曰：“阳盛则火旺，湿从热化”“内因外因，随经触发，上攻头目”“脾恶湿，湿盛则为痰”，因此，年老体弱，脾虚生痰，肝失条达，从而造成中焦湿热，湿热上蒸至胸中，压迫心肺，随之造成上焦湿热。中、上焦湿热引起患者头晕胸闷，饮食不振，口苦纳呆等病症，而湿热蕴内，血瘀内滞，最终上犯目内，是中医理论中导致眼内渗出、水肿的原因［7-8］，患者可有视线混浊、视前黑影、看直为曲等病症。三仁汤合温胆汤方中，生薏苡仁利水消肿、祛湿止痰；配车前子清热化痰、养肝明目，黄芩燥湿止痰，栀子泻火排毒，半夏理气散结；辅以茯苓健脾益气，甘草补脾祛湿，兼可调和诸药；最后，加三七活血化瘀，同时促进渗出物的吸收。诸药联用，可有化湿散热之功效，再结合西药康柏西普，可共同治疗wAMD。在本研究中，观察组的总有效率为89.13 %，高于对照组的69.57%（P<0.05），说明观察组疗效更佳；观察组治疗后的BCVA值及CMT值的改善程度均优于对照组（P<0.05），说明两药联用对视力及渗出水肿情况改善效果更佳；最后，观察组的复发率为8.7 %，与对照组比较明显降低，说明两药联用能够降低治疗后的复发率。

综上，三仁汤合温胆汤加减联用康柏西普比单用康柏西普治疗wAMD的效果更佳。