医务社会工作参与社区卫生服务体系的优势及实践路径探析——基于整合型医疗卫生服务的视角

杨 卿，王志中，姚尚满

（山西医科大学人文社会科学学院社会工作学系，山西 太原 030001）

在医学发展的过程中，医学专业沿着两个平行的概念领域发展：一是临床医学模式，其基础是生物医学科学知识；二是社会医学模式，结合人口统计学、流行病学、经济学和社会学等学科探索医学与社会的关系。随着医学专业这两大领域的发展，医学实践的重点由关注疾病本身拓展到关注影响疾病发生的社会心理因素。2016年，世卫组织提出整合型医疗卫生服务体系的发展框架，并以该框架作为国际卫生事业可持续发展的指导目标。整合型医疗卫生服务体系的基本思路就是解决医疗服务的碎片化和不连续的问题，纵向和横向打通医疗卫生服务体系的发展链，为大众提供从疾病预防、诊疗到健康恢复管理的全部环节，实现医疗卫生服务的一体化发展[1]。整合型医疗卫生服务以人为本，不局限于生理性的医学研究和治疗领域，而是致力于为诊疗对象提供连续、高效、经济、协调的医疗卫生服务。

医务社会工作是社会工作者利用专业的社会工作知识和医务知识深入关注诊疗对象疾病发生的特殊医疗和心理社会问题，为诊疗对象及家属连接医疗福利和社会福利[2]。本文以整合型医疗服务发展为研究视角，简要分析我国社区卫生服务体系发展的现状及问题，探讨医务社会工作参与社区卫生服务体系的组织、专业、理念优势，并提出路径优化，为社区居民提供整体、连续、协调的医疗服务，并为健康社区环境的营造提供一定的理论指导和实践意义。

1 我国社区卫生服务体系的发展现状及问题

我国十分重视家庭护理、社区健康、健康治理等卫生保健议题，建立了覆盖城乡居民的卫生保健体系。2006年10月召开的中共中央十六届六中全会通过《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，该决定第一次明确提出“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”的重要目标。2009年国务院印发《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，该方案提出大力建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生系统，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务系统，完善城区卫生服务网格，提供常见病、多发病和慢性病的初级诊疗服务防控服务。2016年10月，国务院颁布《健康中国2030规划纲要》，该纲要指出加强健康教育，加强体医融合和非医疗健康干预，提高全民身体素质，强化覆盖全民的公共卫生服务。《健康中国2030规划纲要》的颁布是我国积极参与全球健康治理，履行我国对联合国“2030可持续发展议程”承诺、加快建设我国覆盖城乡居民卫生保健系统的重要举措。

经过多年发展，我国社区卫生服务体系逐渐完善，基础设备和全科医生的配比越来越趋向于标准化和规范化，人才培养和队伍建设机制也逐渐专业化[3]。但是，当前我国社区卫生服务体系的发展仍然面临着不少挑战，如人员配置不足，优质医疗资源配置不成比例，服务社区居民健康意识不够，健康管理制度欠缺，社区资源和医疗资源整合能力较差。这些问题归根到底是社区医疗卫生系统目标、主体及资源的整合化问题。

2 医务社会工作参与社区卫生服务体系的优势

2.1 服务理念优势

医务社会工作起源于16世纪的英国，目的是为了协助医生救济贫困的住院患者以帮助其得到心理和社会的帮助。医务社会工作具有很强的服务意识，关注诊疗对象作为人所需求的社会情感支持，旨在以人的社会性为基础，提升诊疗对象的社会功能，提供全方位的医疗支持服务。医务社会工作的理念与整合型医疗卫生服务的理念有异曲同工的作用，同样都注重于“人”和提供医疗服务。

当医疗卫生服务体系进入社区，其工作范围不再局限于为病人提供治疗疾病的诊疗方案，而是维系社区健康发展的多个方面。其医疗资源也在不断地外延化和扩展化，以积极主动关怀的态度营造社区居民的健康福利，成为社区居民社会、心理、情感交流的支持网络。工作重点的转变和范围的扩大要求医疗卫生服务要以人为本：一方面为社区居民提供常规病的就近治疗；另一方面为社区居民的健康管理提供连续协调的医疗卫生服务。医务社会工作本身就是医务工作与社会工作的整合，根据服务对象的医疗卫生需求，可以提供从医院到社区的综合性服务，在协助社区医疗实现公共疾病预防、慢性病社区管理、连接医疗和社会资源等方面具有较强的服务理念优势[4]。

2.2 专业优势

医学整合包括3个基本层次的整合，一是医学学科的整合；二是医疗服务体系的整合；三是医学教育及专业的整合。医务社会工作是医学与社会工作的整合，其人才培养结合了两者的优势[5]。1918年，美国建立“美国医务社会工作者协会（AAMSW）”，该组织的建立标志着医务社会工作走向专业化。AAMSW与专业社会工作培训学校密切合作，旨在为社会工作者提供正规的教育。到20世纪40年代，美国所有的社会工作学院都要求对学生进行为期两年研究实践学习，包括田野调查。1944年，AAMSW通过医务社会工作课程政策，规定医务社工课程内容包括8个知识领域：公共福利、社会个案工作、社会群体工作、社区组织、医学信息、社会研究、精神病学和福利管理。目前，我国的社会工作专业（医务社会工作方向）教学体系主要包括3个方面：一是社会学、心理学、公共管理学等人文社科知识体系；二是个案、小组、社区、医务社会工作等社工专业知识体系；三是基础、临床、护理医学基础知识体系（医科院校提供）。除此之外，医务社会工作无论国内、国外都相当重视专业特色的实践教学，都规定一定课时深入医院、社区、养老院、福利院等机构开展现场实践教学。因此，医务社会工作在专业教育方面具备一定的基础医学知识和专业社会工作背景,还拥有大量的社区医院现场实践经验。结合医学和社会工作专业优势，在参与社区卫生服务体系的过程中，医务社会工作能够更好地为社区居民提供与疾病治疗和健康管理有关的社会服务。

2.3 组织优势

社区卫生服务是整合性医疗卫生服务体系中最重要且不可替代的一环，其服务直接面对社区居民的疾病预防、诊治和健康管理，是当地群众就近、方便就医的首要环节。因此，运用整合型医疗卫生服务体系的整合方式、整合主体及整合内容促进社区卫生服务体系的发展显得尤为重要。整合型医疗卫生服务体系注重整体健康环境的塑造，不同层次的医疗服务主体和非医疗服务主体的沟通协调以及医疗机构和健康管理社会性机构之间的合作。医务社会工作的组织优势可在此过程中发挥极其重要的作用[6]。

2.3.1 有利于社区卫生服务体系从聚焦单一病患到关注整体健康环境

我国许多城市社区是50年代以“单位制”为主体的基层组织解体后发展而来。随着改革开放和市场经济的发展，“单位制”基层组织的社会功能，如单位职工子女教育、卫生保健等功能被剥离，并推向社会[7]。城市化的发展也使得人口流动加快，社区人口构成比之前“单位制”下的基层组织更加复杂。加之由“单位制”转变而来的老旧社区，存在社会功能缺失和老年人口增多等诸多问题。在这种背景下，社区卫生服务不能以单一病患为服务对象，而要以整体社区环境为切入点，解决社区居民的健康环境问题。如老旧社区与新兴发展社区，城市边缘社区与城市中心社区，由于整体环境的不同，社区居民对健康服务的需求会有所不同。对此医务社工可运用个案、小组、社区三大方法进行实地调研，通过田野调查、居民访谈、调查问卷等方式从整体上了解社区居民的人口结构、地理环境、生活环境、社会经济文化活动方式和特点、社区医疗资源和人员配比、社区居民健康状况及健康服务需求，在此基础上可有效地帮助社区卫生服务体系整合社区资源，塑造社区整体健康环境。

2.3.2 有利于社区卫生服务体系从“单一主体”到“多元主体协商共治”

整合型社区卫生服务体系的发展不能仅依靠医院及医务人员的参与，需要联合多方健康管理及服务主体。由于社区地理位置、居民人口结构、健康需求以及地方文化的多样化，想要为居民打通疾病预防、疾病治疗、健康管理各个环节，提供连续性医疗服务，社区卫生服务体系必须与多元主体协商共治，结合不同的专业力量，并激发社区居民主动参与。因此，社区卫生服务体系的发展需要医疗、社区街道办、社会/商业保险、医学教育等机构的共同合作，参与人员一般由专科医生、全科医生、护士、医务社会工作者、社区工作人员、医疗保健服务人员和社区居民等构成。在这种情况下，医务社会工作的“中介者”和“协调者”角色发挥了重要的组织协调作用，可以积极主动地深入社区内部，挖掘资源，接触不同行业团体，加强彼此间的联系互动。并在资源稳固维系的基础上，与不同区域不同层次的医疗卫生机构主体、健康保健服务行业及社区居民等协商共治，共同打造整体健康社区。

2.3.3 有利于社区卫生服务体系从疾病治疗到整体健康水平的提升

社区卫生服务体系的工作重点除疾病治疗以外，还担负着营造整体社区健康环境和提升社区健康水平的任务。这就需要整合社区各种资源及人员，建设整合性医疗服务体系，将医疗保健服务、医疗健康宣传教育、医疗健康社区实践活动及社区文化社会资源整合在一起，提供给社区居民专科疾病治疗、慢性病管理、公共卫生疾病预防、心理健康教育等服务。医务社工作为社区卫生服务体系重要的参与人员，利用其组织优势，在整合性医疗服务体系的发展中可以承担大量的社会性工作，如社区环境、居民人口构成及健康问题的调研评估工作，制定社区健康实践活动的方案策划及执行，整合社区内医疗卫生机构、公共组织、行政单位、教育机构、商业团体资源等。

3 医务社会工作参与社区卫生服务体系的实践优化

3.1 加强制度建设

首先，需要明确并完善相关的制度，如明确医务社工的专业要求、准入标准、基本目标任务、原则角色、职业提升及评估细节，解决其参与社区医疗系统的合法性问题，获得“身份认同”[8]。其次，要优化社区多元主体参与营造整体健康社区环境的制度建设。整合概念下的参与要求社区多元主体协商共治，即包括社区居委会的行政人员、社区医院的医务人员、医务社会工作者，也包括社区居民及医疗健康行业的相关主体。这就要求制度上要明确规定协商内容和协商流程，参与协商共治的主体资格、权利义务与评价规范等标准。

3.2 发展和完善服务模式和服务流程

医务社会工作依托社区卫生服务体系，发挥组织、专业和理念优势，将医疗健康服务有机地融入社区环境和社区居民当中。首先，在日常实践中，医务社会工作必须考虑社区环境、当前时代背景及国际卫生保健趋势对公共健康的影响。其次，医务社会工作以“项目化”的形式推动医疗服务有计划和有步骤的深入，为社区居民提供连续、协调的医疗服务。完整的项目推进，包括项目前的准备，即医务社会工作在项目启动前，进行田野调查，了解社区有效资源和社区基本环境，再根据调研结果确定服务方案。在执行服务方案的过程中，医务社会工作要按照方案整合各方有效资源，有序开展社区居民健康管理和疾病治疗等有效活动。项目过程和成果必须详细记录，并撰写系统化的研究报告，针对项目开展过程和研究报告，社区卫生机构要牵头组织各方主体进行多元主体评估，找出项目开展的成效及问题。

3.3 提升信息管理能力

当前，医疗系统信息化建设对整合医疗资源，加快社区居民就医服务流程，提高社区健康管理服务质量具有重要的作用。作为社区卫生服务体系的参与者，医务社会工作管理社区居民健康信息的能力也应得到提升。首先，要完善和加强社区居民健康信息管理制度，保障信息资源的一致性、安全性和技术平台的互联性。其次，管理社区居民健康信息平台要充分利用现代信息技术的最新成果，简化居民就医流程，分类整合医疗信息资源，打破信息壁垒，实现部门之间信息共享，为社区居民就医、转诊、健康交流、健康管理提供整合化的信息资源。最后，加强社区、医院、居民个体之间的互动交流平台建设，利用信息平台，发布健康信息和健康教育课程，开展社区公共健康宣传教育工作，促进社区居民之间的资源信息交流互动。此外，还可以通过信息平台帮助社区居民链接医院、社区资源，扩大居民获取资源的通道[9]。

3.4 加强人才培养

医务社会工作的发展需要大量的专业人才和相应的专业社工协会。在人才培养方面，要发挥高校正规专业学习系统的优势，扩展社区医疗系统的实践学习，将学习和实践有机地结合在一起。专业教学体系除传授人文社科知识和社工专业知识以外，还要学习基础、临床、护理医学基础知识体系。实践方面要增加实践时间和机会，深入社区及社区卫生医疗机构开展现场实践教学，并纳入考评之中。早在1918年，美国就建立起第美国医务社会工作者协会（AAMSW），该协会开展专业调研与专业教育，为社会工作者提供正规的医务社工课程[10]。借鉴美国的经验，我国也可发展医务社会工作专业协会并依托其对医务社会工作参与社区卫生医疗系统进行专业研究和专业考评。协会还可以与高校合作培养高校专业学生以外的医务社工及志愿者，扩充参与基层社区卫生医疗系统的组成人员。