DCE-MRI在高强度聚焦子宫肌瘤消融术疗效评估中的应用价值

1.南阳市中心医院妇科(河南 南阳 473000)

2.南阳市中心医院麻醉科(河南 南阳 473000)

孙 丽1,* 高 毅2

子宫肌瘤是女性常见良性肿瘤，主要由子宫平滑肌增生形成，发病率较高。多数子宫肌瘤无明显症状，少数可出现子宫出血、腹部包块、疼痛等，甚至引起不孕和流产[1]，需予以有效治疗。高强度聚焦子宫肌瘤消融术(high-intensity focused ultrasound ablation，HIFU)是通过热消融原理治疗子宫肌瘤，疗效确切且并发症少，已获得众多学者认可[2-3]。目前影像学检查是HIFU术中监测和疗效评估的主要手段，较为常用的影像学方法为磁共振成像技术(magnetic resonance imaging，MRI)，但常规MRI对HIFU治疗效果评估效能不高，而磁共振成像动态增强(dynamic contrast enhance-magnetic resonance imaging，DCE-MRI)能够定量分析肿瘤组织血流动力学，可能在疗效评估方面有更大优势[4]。故本研究探讨了DCE-MRI在HIFU疗效评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料将我院2017年10月至2019年1月接受HIFU治疗的53例子宫肌瘤患者作为研究对象，年龄22～49岁，平均年龄(35.79±6.43)岁；肌瘤直径5～17cm，平均直径(11.72±3.15)cm；肌瘤位置：前壁25例，侧壁11例，后壁17例。

纳入标准：术前经B超、CT等影像学检查确诊为子宫肌瘤；年龄≥18岁，单发肌瘤；知情同意。

排除标准：合并其他妇科疾病，如盆腔炎、其他类型生殖道良恶性肿瘤；盆腔器官严重粘连；妊娠及哺乳期；腹部接受过大剂量放疗；有MRI检查禁忌症。

1.2 方法所有患者在治疗前1周和治疗后3d行DCE-MRI检查，仪器为GE Medical System SignaHDxT 3.0T MRI扫描仪，检查前适当排空膀胱，检查时患者取仰卧位，扫描范围为整个盆腔，矢状位和轴位快速自旋回波序列T1WI扫描参数：TR/TE为714ms/12ms，视野(FOV)24cm×24cm，矩阵352×192，脉冲重复激发次数(NEX)2，层厚/层距为3mm/1mm。快速自旋回波序列T2WI结合脂肪抑制扫描参数：TR/TE为4000ms/30ms，NEX2，FOV为24cm×24cm，矩阵320×256，层厚/层距为3mm/1mm。DCE-MRI扫描参数：TR/TE为4.8ms/2.2ms，FOV为38cm×34cm，矩阵320×224，扫描40期，每期7s。采集动态增强序列，通过高压注射器注入Gd-DTPA对比剂行增强扫描，Gd-DTPA剂量为0.1mmoL/kg，注射流速3.0mL/s，再采用同流速的生理盐水管(20mL)完成动态增强扫描过程。

1.3 图像分析将所得影像送至GEADW4.4工作站予以处理，采用Cinetool软件分析，选取肌瘤实质部分强化明显的层面划分感兴趣区(ROI)，注意避开大血管、囊变及坏死区域，由软件自动生成时间-信号强度曲线，记录治疗前患者DCE-MRI各项参数，包括速率常数(Kep)、容量转移常数(Ktrans)、细胞外血管外间隙容积比(Ve)、血浆容积指数(Vp)、最大强化率(SERmax)、增强峰值(PH)，重复测量3次，取平均值。

1.4 疗效判断根据MRI常规扫描和增强扫描后肌瘤血流灌注情况，测量肌瘤三维径线，瘤体体积=0.52×上下径×横径×前后径计算[5]，体积消融率(NPVR)=无灌注区体积(NPV)/靶肌瘤体积×100%。完全消融：NPVR≥90%，部分消融：NPVR＜90%。

1.5 统计学方法 利用SPSS 19.0处理数据，计量资料(±s)以t值检验，P＜0.05为差异有统计学意义。绘制ROC曲线分析DCE-MRI有意义的相关参数对HIFU疗效的预测价值。

2 结 果

2.1 HIFU治疗结果HIFU治疗结果显示，完全消融例数为27例，部分消融例数为26例。

2.2 完全消融组与部分消融组DCE-MRI相关参数比较由表1可知，完全消融组Kep、Ktrans、Ve、SERmax均低于部分消融组(P＜0.05)，Vp、pH值与部分消融组差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 DCE-MRI相关参数与疗效相关性分析绘制ROC曲线分析Kep、Ktrans、Ve、SERmax对HIFU疗效的预测价值(图1)，其曲线下面积依次为0.856、0.792、0.735、0.721(P＜0.05)，即Kep预测最佳阈值为1.077/min，敏感度为70.37%，特异度为80.77%；Ktrans预测最佳阈值为0.958/min，敏感度为92.59%，特异度为76.92%；Ve预测最佳阈值为0.873%时，敏感度为81.48%，特异度为46.15%；SERmax预测最佳阈值为320.21%时，敏感度为55.56%，特异度为76.92%。

图1 Kep、Ktrans、Ve、SERmax预测HIFU疗效的ROC曲线

3 讨 论

子宫肌瘤在妇科中极为常见，其病因暂不清楚，一般认为与肌层细胞突变、性激素等有关。目前临床治疗子宫肌瘤主要为药物和手术，但是前者效果不显著，治疗时间长，若停药则易出现子宫肌瘤再增大，且易发生多种不良反应；后者主要包括子宫全切术与肌瘤剔除术，子宫全切术可根治子宫肌瘤，但对患者造成的损伤较大，且会引发卵巢早衰，而肌瘤剔除术术后容易复发，需再次手术。HIFU是近年来应用于临床的一种实体肿瘤治疗方法，通过超声汇聚、穿透性强和不同组织吸声特性，将局部吸收声波的组织温度在极短时间内快速升到60℃，使蛋白质变性而出现凝固性坏死，其安全性高，并发症少，在肝癌、前列腺癌等治疗中均有较好效果[6-7]。随着HIFU的推广应用，其也被用于子宫肌瘤的治疗，且获得较佳效果，但不同患者疗效仍存在差异。因此，术前准确评估患者疗效，有助于制定合适的个性化治疗方案，减少无效治疗给患者带来的心理负担和经济压力。

表1 完全消融组与部分消融组DCE-MRI相关参数比较(±s)

表1 完全消融组与部分消融组DCE-MRI相关参数比较(±s)

组别 例数 Kep(/min) Ktrans(/min) Ve(%) Vp(%) SERmax(%) PH值完全消融组 27 0.874±0.243 0.611±0.137 0.659±0.284 0.018±0.007 279.51±35.42 318.43±41.25部分消融组 26 1.368±0.397 1.319±0.308 1.085±0.493 0.020±0.009 346.28±54.96 340.77±65.21 t 5.487 10.882 3.873 0.905 5.277 1.496 P 0.000 0.000 0.000 0.370 0.000 0.141

MRI软组织成像分辨率高，具有多参数、多方位成像特点，在评价肿瘤治疗效果中具有重要价值。研究表示，术前检查显示T2WI高信号的子宫肌瘤进行HIFU治疗后，消融体积小，疗效不佳，需要再次治疗[8]。可能是因为，T2WI高信号提示肌瘤细胞排列紧密，血供丰富，治疗过程中会因为“血流冷却效应”导致聚焦超声能量分散，故而对比低信号子宫肌瘤，消融效果较差[9]。国外学者研究表示，子宫肌瘤血管密度与MRI增强存在相关性[10]。韦超等[11]研究指出，相较于常规MRI，DCE-MRI更能反映子宫肌瘤血管灌注特点以及组织渗透性。DCE-MRI是以快速成像为基础，可对某一层面进行多时相连续性扫描，能够观察所选的ROI在此时间段内对比剂进入情况，评估肿瘤组织血流动力学。本研究将DCE-MRI相关参数(Kep、Ktrans、Ve、Vp、PH、SERmax)作为评估HIFU疗效的指标，结果显示，完全消融组Kep、Ktrans、Ve、SERmax均低于部分消融组(P＜0.05)，Vp、PH与部分消融组差异无统计学意义(P＞0.05)，提示Kep、Ktrans、Ve、SERmax可能与HIFU疗效有关。Ktrans是对比剂从血管内向细胞外血管外间隙渗透速率的重要反映，与组织血容量、内皮细胞表面积、血管渗透性有关，对于实体肿瘤，其扩增情况多依赖于新生血管，而新生血管发育多不成熟，血管内皮细胞渗透性较高，Ktrans值也较大[12]。Kep为对比剂从细胞外血管外间隙向血管内返流速率，也是血管渗透性的反映之一。Ve和组织病理结构关系较为密切，当组织有微血管形成、发生囊变或坏死、细胞异常增生时，Ve值也会明显增大[13]。SERmax是肿瘤到达最大强化程度的重要反映，可明确体现肿瘤增强程度[14]。本研究进行ROC曲线分析，结果显示Kep、Ktrans、Ve、SERmax预测HIFU疗效ROC曲线下面积依次为0.856、0.792、0.735、0.721(均P＜0.05)，预测敏感度依次为70.37%、92.59%、81.48%、55.56%，特异度依次为81.48%、80.77%、46.15%、76.92%，可见Kep、Ktrans、Ve、SERmax均对HIFU疗效具有一定预测效能，其中Ktrans对HIFU疗效预测效能最佳。

综上所述，术前DCE-MRI参数Kep、Ktrans、Ve、SERmax可有效预测HIFU疗效，可通过DCE-MRI筛选适合HIFU治疗的子宫肌瘤患者或调整治疗方案。