磁共振成像、弥散加权成像及动态增强成像诊断子宫内膜癌的临床研究

成都市郫都区人民医院放射科(四川 成都 611730)

马吉剑 张绍金* 徐其显曾 敏 杨 林

子宫内膜癌是常见的生殖道恶性肿瘤，在发达国家妇科恶性肿瘤排第一位，在我国每年发病率也呈年轻化趋势且逐年升高[1-2]，晚期及复发患者的治疗疗效和预后效果较差[3-4]。早期检查发现诊断和干预是提高病人生存质量的关键。常规核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有较高软组织分辨率，扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)可深入观察到肿瘤组织的微环境变化，在诊断恶性肿瘤方面具有很好的价值[5]。而动态对比增强MRI(dynamic contrastenhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)是一种操作便捷、无创的影像技术，其特点是活体测量肿瘤微血管生理学信息并为临床医师提供诊疗参考，已被广泛应用于实体肿瘤等临床研究中[6]。基于此本研究主要对比了常规MRI、DWI、DCE-MRI在诊断子宫内膜癌方面的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用回顾性分析法研究，研究对象为2016年11月6日至2019年11月6日期间我院妇产科收治的80名疑似子宫内膜癌患者，年龄30～74岁，平均年龄(52.38±4.67)岁；已育52例，未育28例；孕次1～5次，平均孕次(2.03±0.57)次，产次0～3次，平均产次(1.23±0.68)次。在医院伦理会批准的前提下实施本研究。

纳入标准：进行常规MRI、DWI、DCE-MRI检查，影像资料完整；均有完整术后或活检病理检查结果；未接受放射化疗和激素治疗。

排除标准：合并其他部位肿瘤；MRI检查禁忌事项；临床资料缺失；常规MRI、DWI、DCE-MRI图像质量不清。

1.2 方法采用西门子MAGNETOM Essena 1.5T高磁场超导型MRI扫描仪，采用32通道相控阵线圈采集信号。嘱患者取仰卧位姿势并进行整个盆腔扫描。具体操作步骤：先予以MRI常规平扫，扫描选择序列为轴位T1-FLAIR、斜轴位T2WI、矢状位T2-FLAIR、斜冠状位T2WI，之后进行DWI扫描，分别选取X、Y、Z三个方向为DWI弥散梯度，b值选取0、1000s/mm2，自动生成弥散平均图像。而对于DCE-MRI则首先予以T1-mapping序列两个不同翻转角度扫描，应用三维容积内插体部(3D-VIBE)序列予以动态增强扫描，采集扫描35次，并于第3次开始前经肘前静脉注入增强对比剂(钆喷替酸葡甲胺或钆喷酸葡胺注射液)，一次性屏气完成每次采集时间9S。最终予以常规VIBE增强扫描。

1.3 图像处理研究中所采集图像资料审片任务交由1名主治医师、1名副主任医师完成，审片过程中手动选取异常增强软组织区为感兴趣区域(region of interest，ROI)。观察子宫形态和大小及内膜厚度，是否存在占位性病变、宫颈内膜信号。采集两个翻转角T1-mapping序列后增强扫描，采用Siemens TISSUE 4D软件包算出基线T1值及动态增强扫描T1强化值。每个病灶选择二个含病灶容积高信号ROI区，监测肿瘤大小并记录数值，通过双室模型，选择2个区域均值，获取转运常数(Ktrans)、速率常数(Kep)、细胞外血管外空间的体积分数(Ve)血管渗透参数。运用functool 2软件结合常规MRI图像，测定ROI区域肿瘤实质部分表观扩散系数(ADC)值，按同样方法操作3次，取ROI均值。参考标准选择：严格按术后病理结果评估MRI、DWI、DCE-MRI诊断子宫内膜癌的诊断效能。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0分析数据，计量资料以(±s)表示，t检验校正，以百分率(%)表示计数资料，统计方法选择χ2检验，ROC分析MRI定量参数诊断子宫内膜癌的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果80名病人病理诊断结果，恶性和良性分别是61和19例，恶性子宫内膜癌病理分型：浆液性癌13例，子宫内膜腺癌12例，透明细胞癌20例，鳞腺癌16例。FIGO分期：Ⅰa19期例，Ⅰb期23例，Ⅱ期19例。良性分型：子宫纤维瘤5例，子宫内膜增生10例，宫颈炎4例。

2.2 MRI检查结果MRI检查子宫内膜癌患者子宫体积呈现不同程度增大，其中弥漫性增大26例，局限性增大29例，无明显增大6例，T1WI图像显示等信号，边界不清，T2WI呈不均匀高信号 (图1A)。由表1可知，MRI正确诊断子宫内膜癌35例，误诊17例，漏诊13例，灵敏度57.38%，特异度78.95%。

2.3 DWI检查结果DWI检查是子宫内膜癌增厚，呈高信号(见图1B)；DWI正确诊断子宫内膜癌39例，误诊15例，漏诊10例，灵敏度63.93%，特异度82.41%(表2)。恶性子宫内膜癌患者ADC值为(0.04±0.01)×10-3mm2/s，良性患者ADC值为(0.42±0.05)×10-3mm2/s，两组比较差异有显著性(P＜0.05)。

2.4 DCE-MRI检查结果DCE-MRI检查子宫内膜增厚，DCE图像显示子宫内膜呈渐进性强化(图1C)。DCE-MRI正确诊断子宫内膜癌49例，误诊7例，漏诊8例，灵敏度80.33%，特异度84.21%(表3)。恶性子宫内膜癌患者Ktrans值为(0.35±0.12)/min，Kep值为(0.52±0.15)/min，Ve值为0.58±0.21，良性患者Ktrans值为(0.17±0.06)/min，Kep值为(0.29±0.08)/min，Ve值为0.30±0.12，两组差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.5 MRI定量参数诊断子宫内膜癌的效能分析以是否患有子宫内膜癌为因变量，由图1D可知，ROC分析Ktrans值、Kep值、Ve值、ADC诊断子宫内膜癌的曲线下面积(AUC)分别为0.922(95%CI：0.864～0.992，P=0.000)、0.808(95%CI：0.698～0.918，P=0.000)、0.830(95%CI：0.728～0.932，P=0.000)、0.872(95%CI：0.767～0.977，P=0.000)。

图1 患者，女，52岁，子宫内膜癌Ⅰa期。1A为常规MRI图，T2WI呈不均匀高信号；1B为DWI图呈高信号影；1C为DCE图，呈逐渐强化；1D为MRI定量参数Ktrans值、Kep值、Ve值、ADC诊断子宫内膜癌ROC图，其中Ktrans值、ADC值诊断效果接近，高于Kep值、Ve值。

表1 MRI诊断子宫内膜癌与术后病理结果比较结果(例)

表2 DWI诊断子宫内膜癌与术后病理结果比较结果(例)

表3 DCE-MRI诊断子宫内膜癌与术后病理结果比较结果(例)

3 讨 论

子宫内膜癌指原发于子宫内膜上皮的妇科恶性肿瘤，恶性程度高，极易发生宫颈侵袭、转移，表现为异常阴道出血或经期改变。患者5年内生存率低，预后较差。早诊断早评估其病变浸润程度，对选择适宜的术式，改善患者预后有帮助[7-8]。

MRI具有多序列、多方位成像的特点，能清晰地观察子宫内膜肿瘤细胞浸润和侵袭程度，判断子宫癌病变范围和程度，与术后病理诊断符合率高[9-10]。本研究中MRI常规平扫可发现子宫内膜癌患者子宫内膜增厚，宫体呈不同程度增大，部分患者子宫呈弥漫性增大，还有部分表现为局限性不规则肿块。局部肿块形态特点为不规则、结节或息肉增生状，弥漫型子宫增大呈现其子宫内膜弥漫型增厚或伴有肿块状赘生物。T1WI序列呈像多为低信号或等信号，难以鉴别子宫良恶性病变，T2WI序列呈像，可见高信号与不均信号，强度明显高于子宫肌层，与正常子宫内膜相比强度较低，故可有效鉴别。本研究结果显示常规MRI诊断子宫内膜癌的灵敏度和特异度分别为57.38%、78.95%，灵敏度偏低。

DWI是在MRI技术基础上发展而来的新型成像技术，其成像原理为利用平面回波成像及自旋回波成像原理，正常人体组织水分子均按布朗运动规律运行，观察组织水分子弥散过程，然后动态监测其运动速度及信号强度，由此可真实地反映组织微观结构改变[11-12]。子宫内膜细胞不断增殖且排列紧密，细胞外间隙减小，水分子扩散运动受限，因此在DWI图像上可见DWI信号呈高信号影，能有效区分良恶性子宫内膜病变，但是也有学者认为肉眼观察DWI扩散图像存在视觉差异[13]，ADC是反映水分子扩散系数的计量学指标，可客观定量分析肿瘤组织水分子扩散运动状况。本研究观察子宫内膜癌患者ADC值明显降低，低于良性子宫内膜病变患者，提示ADC值可用于诊断子宫内膜病变的发生，ROC分析ADC值具有较高诊断效能，ADC为0.872，提示临床可通过DWI定量分析法预测子宫内膜癌变的发生。

DCE-MRI扫描具有快速、连续、重复成像的优势可获取注入对比剂前后图像及量化参数，在诊断肿瘤、判断分期方面均具有重要作用。本研究中子宫内膜癌患者DCE图像呈逐渐强化，低于肌层，高于内膜层。正常子宫内膜细胞胞质中富含粘原颗粒，固有层较厚，血管丰富，在动态增强早期可见强化，癌变时肿瘤组织浸润肌层，导致DCE信号降低。本研究观察DCE诊断子宫内膜癌的灵敏度为63.93%，高于常规MRI，说明DCE更有助于子宫内膜癌的检出。DCE-MRI定量参数中最重要的Ktrans值是参考复杂的药代动力学模型推导而获得的，Ktrans值反映的是肿瘤组织毛细血管通透性，是对比剂从血管转运到组织间隙的能力[14]，就恶性肿瘤而言，组织新生血管脆弱、发育不完全[15]，同时新生血管缺乏肌肉外套，通透性高，Ktrans值会呈增高趋势，因此Ktrans值越高说明肿瘤恶性程度越高，肿瘤组织血流量大，血管渗透性强[16]。Kep反映的是ROI组织坏死及组织细胞化程度，它是指对比剂从组织间隙转运到血管内的能力。Kep值增高表明对比剂在血管外高浓度前提下反流进入血管内增多。Ve值越高表明肿瘤组织细胞化程度越高。本研究发现子宫内膜癌患者Ktrans、Kep、Ve值均较良性患者增高，提示Ktrans、Kep、Ve值可用于定量分析子宫内膜病变程度。ROC分析Ktrans值诊断子宫内膜癌价值最高，高于Kep、Ve值，可能是因为Ktrans值能较好评价肿瘤血管内皮通透性改变。

综上，常规MRI、DWI、DCE-MRI均可用于子宫内膜癌的诊断，其中DWI、DCE-MRI诊断子宫内膜癌具有较高价值，其参数Ktrans、ADC值可作为子宫内膜癌早期诊断的定量指标。