3种椎弓根螺钉置钉方式治疗无神经损伤的胸腰椎压缩骨折疗效比较

刘夏君，张 军，罗鹏明，王新虎，姚福东

近年来微创术式治疗无神经损伤的胸腰椎压缩骨折逐渐增多，其中以经皮椎弓根螺钉和经椎旁肌间隙(Wiltse入路)椎弓根螺钉固定应用最为广泛，并取得良好的临床疗效。本研究分析2010年1月～2015年12月我科采用经皮、Wiltse入路、传统开放3种椎弓根置钉方式治疗的148例无神经损伤的胸腰椎压缩骨折患者资料，比较3种置钉方式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 年龄18～60岁；② 伤后至手术时间<2周；③ 胸腰椎单椎骨折，AO分型为A型压缩骨折；④ 胸腰椎损伤程度评分(TLICS)≥4分，骨折块导致椎管内占位<50%；⑤ 无神经功能损伤(ASIA分级E级)。排除标准：① 受伤节段曾行手术治疗；② 多发胸腰椎骨折，合并其他部分骨折或脏器损伤；③ 肿瘤、感染、结核等骨病导致的病理性骨折；④ 有合并其他影响日常生活的疾病，如类风湿关节炎、脊髓型颈椎病。

1.2 病例资料共纳入148例，男88例，女60例，年龄19～60岁。根据手术方式不同将患者分成3组：A组67例采用经皮椎弓根置钉治疗，B组45例采用Wiltse入路置钉治疗，C组36例采用传统开放置钉治疗。3组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。手术均由同一组医师完成。

1.3 治疗方法全身麻醉。患者俯卧位，胸部及骨盆处垫软垫，取过伸体位，联合器械撑开并复位骨折椎体高度。

1.3.1A组 C臂机透视确定伤椎椎弓根螺钉及伤椎上、下椎体椎弓根体表投影并标记。于体表投影处做1 cm左右皮肤切口，依次切开皮肤、皮下及背筋膜。沿切口放置穿刺针，C臂机透视获取前后位及侧位影像，确定穿刺针位于椎弓根投影处皮质外缘。调整穿刺针方向，沿与椎体上终板平行和矢状位外展20°进针，同时在透视下确保穿刺针到达椎体后缘前不突破椎弓根内壁。抽出内芯，放置导针达椎体前缘，沿导针逐级放置空心套管，逐级扩开周围软组织，保留最外空心套管及导针，在最大套管保护下攻丝，沿导针拧入合适的长尾椎弓根螺钉，C臂机确认椎弓根螺钉位置良好。同法依次于伤椎及伤椎上、下椎体置入6枚长尾椎弓根螺钉。测量连接棒长度并选取合适长度的连接棒，在置棒辅助器辅助下将连接棒依次穿过钉尾，使用撑开器体外撑开复位椎体。C臂机透视下复位满意后拧紧螺帽，不放置引流管，常规冲洗、缝合切口。

1.3.2B组 C臂机透视确定伤椎及伤椎上、下椎体长度做后正中纵向切口15 cm左右，依次切开皮肤、皮下及背筋膜，沿胸腰背的背筋膜下方找到两侧的最长肌及多裂肌肌间隙，沿肌间隙钝性分离暴露双侧上关节突，经横突法或人字嵴法置入椎弓根螺钉，伤椎置入万向椎弓根螺钉，伤椎上、下椎置入固定椎弓根螺钉。选取合适长度的连接棒，根据脊柱生理曲度预弯连接棒，锁定伤椎螺钉，以其为支点，撑开复位椎体，拧紧螺钉，不植骨。C臂机透视复位满意后，放置引流管，常规缝合切口。

1.3.3C组 按照开放置钉常规操作进行暴露和置钉，螺钉置于伤椎及伤椎相邻上、下椎进行固定，不植骨，放置引流管，常规缝合切口。

1.3.4围手术期处理 术前30 min和术后分别注射1次抗生素。置管患者术后3 d拔除引流管。术后卧床休息2 d后鼓励患者在支具保护下下床活动，卧床期间使用物理治疗预防深静脉血栓形成，术后第2天开始康复锻炼。

表1 3组术前一般资料比较

1.4 观察指标与疗效评价① 记录手术时间、术中出血量、X线透视次数及术后并发症。② 影像学参数测量由1名不参与手术治疗的医师完成，每个患者影像学资料通过PACS系统分别测量3次并取平均值。于术前、术后1周及末次随访时测量伤椎前缘高度百分比及伤椎后凸Cobb角，伤椎前缘高度百分比=伤椎前缘高度/(伤椎上位椎体前缘高度/2+伤椎下位椎体前缘高度/2)×100%。③ 采用疼痛VSA评分评价3组术前、术后1周、术后3个月及末次随访时腰部疼痛程度。

2 结果

患者均获得随访，A组随访时间为12～20(13.4±1.5)个月，B组随访时间为12～22(14.7±1.7)个月，C组随访时间为12～24(15.1±1.3)个月。

2.1 手术情况见表2。3组患者均顺利完成手术。① 手术时间：3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。② 术中出血量：A、B组少于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；A、B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。③ X线透视次数:A组多于B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)；B、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 术后并发症3组术后均无深静脉血栓、神经损伤、脑脊液漏发生。A、B组术后无手术部位感染发生；C组1例糖尿病患者术后手术部位感染，细菌培养为金黄色葡萄球菌感染，经敏感抗生素治疗后痊愈。3组椎弓根螺钉位置均满意，末次随访时骨折均愈合，未出现内固定松动及断裂。

2.3 影像学参数见表3。术后1周及末次随访时，伤椎后凸Cobb角及伤椎前缘高度百分比3组均较术前明显改善(P<0.05)；伤椎后凸Cobb角A组大于B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，B、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)；伤椎前缘高度百分比A组低于B、C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，B、C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 腰痛VAS评分见表4。腰痛VAS评分3组术后1周、3个月及末次随访时均较术前改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3个月A、B组低于C组(P<0.05)，A、 B组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周及末次随访时3组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.5 典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 胸腰椎压缩骨折的外科治疗胸腰段(T11～L2)是胸椎与腰椎移行交界区域，此区域应力集中[1-2]、易骨折。不稳定性胸腰椎压缩骨折常导致疼痛、运动受限，严重者致脊髓神经损伤。重建胸腰段脊柱的稳定性及避免远期神经损伤是治疗胸腰椎压缩骨折的关键[3]。传统开放椎弓根螺钉固定在治疗胸腰椎压缩骨折上具有良好的临床疗效，但术中需广泛地剥离椎旁肌肉，易导致创伤及术中出血增加、住院时间延长、术后椎旁肌肉僵硬及萎缩，术后慢性腰痛影响日常生活。Wiltse(1968年)首次报道了通过多裂肌和最长肌肌间隙治疗胸腰椎压缩骨折，并取得良好疗效。Magerl(1984年)改用经皮椎弓根置钉治疗胸腰椎压缩骨折。

表2 3组手术一般情况比较

表3 3组影像学参数比较

表4 3组腰痛VAS评分比较[分，

图1 患者，男，31岁，高处坠落伤，L1椎体压缩骨折，采用经皮椎弓根置钉治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示L1椎体楔形变及轻度神经受压；C.术中手术切口及缝合情况；D.术后X线片，显示经伤椎椎弓根螺钉固定，椎体前缘高度恢复满意 图2 患者，男，49岁，高处坠落伤，L2椎体压缩骨折，采用Wiltse入路置钉治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示L2椎体楔形变，无神经受压；C.术中手术切口，显示椎旁肌肉完整；D.术后X线片，显示经伤椎椎弓根螺钉固定，椎体前缘高度恢复满意 图3 患者，男，51岁，高处坠落伤，L1椎体压缩骨折，采用传统开放置钉治疗 A、B.术前X线片、MRI，显示L1椎体楔形变及轻度神经受压；C.术后X线片，显示经伤椎椎弓根螺钉固定，椎体前缘高度恢复满意

3.2 3种术式临床疗效比较由于经皮椎弓根置钉技术和Wiltse入路置钉技术避免了对椎旁肌肉广泛剥离，可减少术中出血，减轻术后疼痛，已成为治疗胸腰椎压缩骨折的微创方法[4]。本研究显示，术中出血量经皮椎弓根置钉最少，Wiltse入路置钉次之，传统开放置钉最多。在术后1周时因手术应激导致的体表疼痛为主要术后致痛原因，故本研究术后1周VAS评分3组比较差异无统计学意义；因经皮椎弓根置钉与Wiltse入路置钉减少了对椎旁肌肉的剥离与损伤，最大程度地保存椎旁肌肉的完整性，故术后3个月A、B组低于C组(P<0.05)，A、 B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。但经皮椎弓根置钉时需要更多次术中透视，而Wiltse入路置钉术中透视次数与传统开放置钉相似，提示经皮椎弓根置钉更加依赖术中透视，这增加了医患的放射线曝露风险，同时术者需要穿戴铅衣保护，沉重的铅衣不但会增加术者的负担而且可影响手术操作进程[5]。本研究3组椎弓根螺钉均置入满意，未发生置钉错误、神经损伤及硬膜破损，显示经皮椎弓根置钉和Wiltse入路置钉均有效、安全，可以取得与传统开放置钉一致的置钉精度。但经皮椎弓根置钉需要手术医师具有更高的技术及经验，存在较为陡峭的学习曲线[6]。而Wiltse入路置钉与传统开放置钉一致，手术医师只要熟练掌握传统开放椎弓根螺钉置钉技术就能很容易地掌握此方法[7-8]。

3.3 3种术式影像学结果比较本研究显示，3组术后伤椎前缘高度及后凸Cobb角恢复均满意，在末次随访时均能维持满意。说明3种术式均可有效重建脊柱稳定性，避免后期椎体后凸畸形。由于3组患者均采用全身麻醉后体位复位联合器械撑开复位，提示体位复位在纠正椎体后凸畸形上具有重要的作用。本研究中术后1周及末次随访时伤椎前缘高度百分比及后凸Cobb角A组较B、C组差，提示经皮椎弓根置钉在椎体高度恢复及后凸Cobb角矫正上不如传统开放置钉和Wiltse入路置钉。这是由于经皮椎弓根螺钉采用6枚万向螺钉，而其他两种方式采用4枚单轴螺钉联合伤椎2枚万向螺钉。由于万向螺钉缺乏坚强的刚性连接，对于椎体前缘高度恢复的矫正力不如单轴椎弓根钉棒系统[9]。同时，经皮椎弓根螺钉撑开复位时需要在体表操作，由于皮肤及肌肉的限制，消减了其撑开力度，从而使其在椎体高度恢复及伤椎后凸Cobb角恢复上差于其他两种方式。

综上所述，以上3种椎弓根螺钉置钉方式均是治疗胸腰椎压缩骨折的有效方法，术后能够改善患者生活功能、减轻疼痛，利于患者康复及骨折愈合。经皮椎弓根螺钉固定和Wiltse入路椎弓根螺钉固定符合微创理念，具有创伤小、患者恢复快、术后腰部疼痛轻的优点。但经皮椎弓根螺钉术中医患放射线曝露时间长，椎体高度恢复、后凸角度恢复略差。