两种入路治疗C3型肱骨远端骨折的疗效比较

李 信，陈 奇，黄永辉，李立东，吕书军

C3型肱骨远端骨折同时累及干骺端和关节面，处理不当可能导致创伤性关节炎、异位骨化、关节僵硬等，严重影响肘关节功能[1]。治疗的关键在于对关节面进行解剖复位，恢复其平整性。手术入路的选择必须确保对骨折关节面的清晰暴露[2]。同时，应尽量减少其他组织的损伤，减少手术并发症，促进术后肘关节功能恢复。2017年1～12月，南通大学附属海安医院骨科对37例C3型肱骨远端骨折患者采用肘关节侧方入路和后方入路进行复位，本研究比较两种入路的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料共纳入37例，骨折AO分型均为C3型，根据手术入路不同分为两组。① 观察组：采用侧方入路，15例，男9例，女6例，年龄28～75(47.06±15.61)岁；致伤原因：交通伤7例，摔伤5例，机器伤2例，重物砸伤1例；伤后至手术时间5～12(8.80±2.01)d。② 对照组：采用后方入路， 22例，男14例，女8例，年龄28～75(47.27±14.88)岁；致伤原因：交通伤10例，摔伤8例，机器伤2例，重物砸伤2例；伤后至手术时间6～12(8.67±1.78)d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术均由同一组医师完成。

表1 末次随访时两组肘关节活动度比较

图1 患者，男，48岁，车祸伤致右侧C3型肱骨远端骨折，采用后方入路切开复位双钢板固定 A.术前X线片，显示关节面粉碎，干骺端骨折复杂，内、外侧柱均受累；B.术后3周X线片，显示关节面解剖复位，内、外侧柱及截骨处钢板固定牢固图2 患者，男，48岁，摔伤致右侧C3型肱骨远端骨折，采用侧方入路切开复位双钢板固定 A.术前X线片，显示关节面粉碎，肱骨髁上内、外侧柱骨折，内侧柱骨片游离；B.术后3周X线片,显示关节面解剖复位，内、外侧柱钢板固定牢固

1.2 手术方法臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，肘部手架支撑。① 对照组：采用后方入路，通过尺骨鹰嘴截骨暴露关节面，直视复位后用ø 1.0 mm克氏针临时固定。复位内、外侧柱，使其与远端滑车构成拱门状力学支撑，分别以解剖型锁定钢板固定。② 观察组：采用侧方入路，牵开肱三头肌，经骨折窗显露关节面，显露不足时可适当扩大骨折窗。关节面和内、外侧柱复位固定方法同对照组。两组钢板固定后，屈伸肘关节，确保无钢板撞击，石膏托固定患肢于屈肘旋后位。

1.3 术后处理术后第3天根据换药时切口渗血情况，在镇痛下早期进行功能锻炼。术后第1周进行上臂伸肌肌群和屈肌肌群的等长收缩练习。第2周开始进行肘、腕关节非抗阻状态下的主动屈伸练习。第4周开始进行肘、腕关节抗阻状态下的主动屈伸练习，阻力大小以不引起疼痛为度。术后每2周摄X线片复查，显示骨痂形成时拆除石膏。拆除石膏后，经济条件允许的患者可更换关节调节支具。

1.4 观察指标与疗效评价记录切口长度、手术时间、术中出血量、关节活动度及术后并发症情况。末次随访时采用改良Cassebaum评分标准评价肘关节功能。

2 结果

切口长度：观察组为10～15(12.6±1.9)cm，对照组为15～20(18.5±1.9)cm；手术时间：观察组为85～120(98.1±9.3)min，对照组为115～180(142.0±20.9)min；术中出血量：观察组为50～100(66.7±23.7)ml，对照组为50～200(96.4±52.3)ml；以上3项指标观察组均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

两组患者均获得随访，观察组随访8～16(11.7±3.5)个月，对照组随访8～16(11.2±3.2)个月。末次随访时，两组肘关节屈伸活动度及前臂旋转活动度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。末次随访时根据改良Cassebaum评分评价肘关节功能：观察组优10例，良3例，可2例，优良率为13/15；对照组优14例，良5例，可3例，优良率为19/22；肘关节功能优良率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组发生骨化性肌炎1例，并发症发生率1/15；对照组发生切口感染2例，骨化性肌炎3例，并发症发生率5/22；两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

两组典型病例见图1、2。

3 讨论

C3型肱骨远端骨折最常用的入路有肘关节侧方入路和后方入路。侧方入路通过牵开肱三头肌暴露关节面，对软组织损伤小，但无法充分显露关节面，限制了其在肱骨远端骨折中的应用[3]。后方入路对关节面的暴露有劈开肱三头肌、尺骨鹰嘴截骨等方法。经尺骨鹰嘴截骨暴露关节面最为广泛[4]。Dakoure(2007年)研究显示，侧方入路、后方入路劈开肱三头肌、后方入路尺骨鹰嘴截骨对关节面的暴露分别为26%、37%和52%。术后通过张力带原理固定截骨，能够确保固定的稳定性，不影响术后康复锻炼。但无论何种后方入路方式暴露关节面，都存在对伸肘装置的附加损伤，可能造成伸肘力量减弱，此外还可能发生截骨不愈合、异位骨化等并发症，且手术时间较长、术中出血量较多。

为弥补侧方入路对关节面暴露的不足，我们经骨折窗增加对关节面的显露，必要时可扩大骨折窗，并通过短缩骨折断端，松弛肱三头肌，利于牵开，从而扩大关节面显露范围，保证直视下解剖复位关节面，减小手术创伤。结果显示，与对照组相比，观察组在切口长度、手术时间、术中出血量方面具有明显优势。关节面复位后，根据Ring et al(2000年)肱骨远端的双柱理论，固定肱骨远端内、外侧柱，恢复它们与远端滑车之间的“拱门关系”[5-6]，能够保证固定稳定性，允许早期功能锻炼，促进肘关节功能的恢复。本研究结果显示，末次随访时肘关节功能恢复效果观察组与对照组相比无明显差异，说明在充分暴露的前提下，侧方入路和后方入路均能很好恢复肘关节功能。

综上所述，两种入路均能满足复位和固定的需要，临床效果满意。但侧方入路具有手术切口短、手术时间短、术中出血少的优点。