图像引导放射治疗在局部晚期胰腺癌患者放疗中的摆位误差的研究

谭飞，刘晓静（通信作者）

江苏省苏北人民医院肿瘤科 （江苏扬州 225001）

局部晚期胰腺癌患者已失去根治性手术的机会，可通过放疗来延长生存期。在《胰腺癌NCCN 指南（2018版）》及《卫生部中国胰腺癌规范治疗（2011版）》中，均推荐局部晚期胰腺癌患者行放疗[1-2]。胰腺作为腹膜后位器官，空间受周围器官活动影响较大，并且周围有脊髓、胃、小肠、肝和肾脏等重要器官，因此，客观上要求治疗靶区重复性好、靶区适形度高，而常规的适形放疗手段（3D-CRT、IMRT）难以达到以上要求，最新放疗技术图像引导放射治疗（image guided radiation therapy，IGRT）可通过图像引导模式明显降低摆位误差来取得理想的效果。本研究选取本科室采用IGRT 技术治疗完成的8例局部晚期胰腺癌患者，探讨IGRT 技术的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院放疗中心2015年10月至2018年6月收治的局部晚期胰腺癌患者10例，未完成放疗2例，治疗完成8例。其中男6例，女2例；年龄50～70岁；KPS＞60分。

1.2 方法

所有患者均采用热塑体模进行固定，在美国GE 公司生产的大孔径CT 下模拟定位，定位时保持相对空腹状态，并分时口服造影剂、增强CT 扫描，放射治疗师根据患者影像资料勾画病变部位并制定放射治疗计划，以及确定采集CBCT 图像的部位后，开始采用瓦里安CLINAC IX 加速器进行治疗，每次治疗前均采用瓦里安CLINAC IX 加速器的CBCT 进行扫描，获取的CBCT 图像通过选择相应的三维匹配框设定三维体积，通过三维体积与定位CT 中的三维体积进行匹配，患者图像采用自动灰度配准及手动配准，分别采集各个方向的误差，包括左右（x）、头脚（y）、前后（z）方向的平移误差，并且在配准数据显示某一方向误差超过3 mm 时进行重新摆位，在线校位后再次行CBCT 扫描后放疗，计划照射剂量为每次185.7 cGy，每周照射5次，共照射28 d，照射总剂量为5 200 cGy，同时每周予以吉西他滨（江苏豪森药业股份有限公司，国药准字H20030105，规格：0.2 g/支）500 mg/m2化疗。

1.3 统计学处理

2 结果

224组CBCT 摆位误差数据当中，共有175组数据需要进行在线校位，所占比例为78.13%。经过CBCT 校位后，头脚、前后及左右方向的摆位误差均低于校位前（P＜0.05），见表1。

表1 CBCT 校位前后摆位误差比较（mm，±s）

表1 CBCT 校位前后摆位误差比较（mm，±s）

注：用绝对值分析各方向对应的位移水平、系统误差水平，首选方案是自动灰度值配准，并结合手动微调来确保数据的准确性

误差方向 CBCT 校位前 CBCT 校位后 t P头脚 0.28±0.03 0.13±0.02 8.38 0.011前后 0.29±0.01 0.14±0.01 16.74 0.009左右 0.31±0.02 0.11±0.01 27.21 0.008

3 讨论

胰腺癌是全球公认的“癌中之王”，近年来在我国发病呈快速上升趋势，尤以经济发达地区为高，预后极差，5年生存率仅有2%～3%，80%～90%以上胰腺癌患者就诊时已无法手术切除病灶，其中50%～60%为局部晚期胰腺癌患者[3]。局部晚期胰腺癌定义为胰腺肿瘤侵犯腹腔干或肠系膜上动脉伴或不伴区域淋巴结转移而无远处转移，即临床T4N0-1M0患者，已不能手术切除，单纯放疗对该类患者的疼痛和梗阻症状有较好的姑息治疗作用。胰腺作为腹膜后位器官，空间受周围器官活动影响较大，如胃和小肠蠕动、膀胱是否充盈、呼吸运动强弱以及器官的弹性形变等，这方面带来的误差远远大于摆位误差，并且胰腺的周围有脊髓、胃、小肠、肝和肾脏等重要的危及器官，过大的位置偏移有可能引起致命损伤，因此，客观上要求治疗靶区精确度高，并且需要在放疗过程中监测和调整这一误差[4]。如何有效降低这些误差是当前放疗研究的热点。现有研究结果[5-6]显示，相比3D-CRT、IMRT，IGRT从放射物理学角度和临床疗效方面均获得优势，值得在临床上广泛推荐使用。

IGRT在三维放疗技术的基础上加入了时间因数的概念[7]，充分考虑了解剖组织在治疗过程中的运动和分次治疗间的位移误差，如呼吸和蠕动运动、日常摆位误差、靶区收缩等引起放疗剂量分布的变化和对治疗计划的影响等方面的情况[8-11]，在患者进行治疗前、治疗中，利用各种先进的影像设备实时监控肿瘤及正常器官，并能根据器官位置的变化调整治疗条件使照射野紧紧“追随”靶区，使之能做到真正意义上的精确治疗。IGRT被专家评价为放射肿瘤学史上的最新变革，是21世纪放射治疗技术的主流[12]。本研究结果显示，经过CBCT校位后，头脚、前后及左右方向的摆位误差均低于校位前，说明CBCT能显著提高胰腺癌患者放疗治疗位置的准确性以及肿瘤靶区的匹配度水平[13-15]，体现了IGRT相比3D-CRT、IMRT在放射物理学角度方面更具优势。

对本研究结果进行分析，我们还可以发现，患者在放疗行CBCT 校位前后，头脚方向摆位误差最大、前后方向摆位误差次之、左右方向摆位误差最小，可以将其作为肿瘤靶区CTV-PTV 外放时的参考，但因该研究的病例数较少，具体的数值无法确定，还需更多的入组病例提供大样本的数据进行分析总结。