问：中医四诊法之根

王守富

“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变;妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见;再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”

这句朗朗上口的顺口溜，全面、系统而又简明扼要地总结出中医问诊的要领，集中反映了历代中医人关于问诊的经验智慧。在中医医学史上，这叫“十问歌”，由清代名医陈修园修改编成，其前身叫“十问篇”，由明代名医张介宾在总结前人经验的基础上，将问诊的内容梳理、归纳、提炼成篇。

为使人们客观、深入地认识中医诊断的科学性和重要性，在此，我向大家介绍中医四诊法中的问诊。

根据个人理解，我把问诊称为中医的“四诊之根”。

何为“四诊之根”？

望、闻、问、切是中医的四种诊法。其中，望诊，是指医生通过对患者的精神、面色、形体等进行观察，特别是通过望舌象，对其身体健康状况作初步判断;闻诊，是指通过听其发出的声音、闻其说话时口中呼出的气味等进一步推断其疾病状况。但这些都是医生的直观感受，只有深入了解疾病发生的前因后果，才能作出更加准确的诊断，这便有了问诊。

问诊，即中医医生通过询问患者或陪同人员，了解患者疾病发生、发展和治疗的过程，以及目前的症状及其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。简单讲，问诊，是中医医生通过询问患者本人或家属了解其疾病发生、发展、转归的必要手段，是临床诊断内容的重要组成部分，对诊断疾病起着决定作用。因此，我把它称之为中医的“四诊之根”。

问诊怎么用？

在中医诊断学中，问诊的内容主要包括：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等，这些内容大多都包含在问诊的“十问歌”中。

由于疾病、性别、年龄等诸多不同，问诊的重点、主次也不完全相同。

问诊，首先是问患者，即向患者本人了解病因。比如，有这样一位女性眼病患者，因双眼睑下垂一月有余，先后在两个三甲西醫院治疗，也完成了几乎所有与眼病相关的检查，但仍诊断不明、治疗效果不明显。同时，治疗期间的激素用到最大量，又出现了月经淋漓不尽半月多、彻夜难眠等症状，医生建议行腰椎穿刺脑脊液检查，以便找到病因。在转入某三甲中医院后，科室立即组织全院会诊。中医医生根据病人当下的状况，详细询问了患者发病前的工作生活状况，发病之初的表现与干预措施，以及住院治疗病情反复等情况后才终于得知：患者此前外感风寒一周，在基本康复的时候，因生理期突然到来，起居不慎又再次受寒，接着出现荨麻疹，眼睑反复肿胀、下垂，眼球转动困难等一系列症状。中医医生由此判断其病因为起始外感风寒，从而诱发荨麻疹，加之处于生理期，气血亏虚，正气衰弱，防御不足，又因忧虑过度引起失眠。反复外感风寒、气血亏虚、情志不调等多种因素导致眼病发生。经过充分讨论，科室形成了中西医结合的治疗方案：一是外用针灸等方法改善眼部微循环;二是内服中药汤剂，益气补血扶正祛邪，调整紊乱经期;三是用生物制剂加快其免疫功能的修复、提高;四是暂不作腰椎穿刺脑脊液检查。诊疗方案实施后，患者当日的睡眠状况得到了极大改善，一周时间，月经恢复正常、眼睑下垂明显好转，一个月后彻底治愈。从这个病例中，我们可以看出，如果没有医生对患者发病前后的所有影响因素进行仔细询问和掌握，很难捕捉到关键病机并制定出合理的治疗方案，全面且仔细的问诊重要性由此可见一斑。

问诊，其次是问家属，即通过询问家属（陪伴者）寻找病因。临床上，中医医生对不能言语，或者言语表达不明确的病人，如婴幼儿、中风或者有智力障碍的老人，主要是通过询问家属或者陪护人员了解患者的病情细节。以问小儿发热为例，医学上，小儿发热有病理与生理两大类。病理性发热需要及时就医，但生理性发热只需要中医对症处理，不用打针、输液、吃消炎药等。

比如，小儿食积发热。曾有一位小孩因发热去就医，中医在测量体温的同时，又向家属询问了诸如小孩饮食、睡眠、二便、生长等许多情况后，告知家长，此次发热是食积导致的，调理一下就好，并告诫家长，小孩，尤其是4岁以下的小孩，脾胃薄弱，消化力差，吃多了，容易食积发热，通常伴随有晚上睡觉喜欢俯卧位、躁动不安、口臭、便秘、腹胀、食欲不好等相应表现。特别需要注意的是，胃是有记忆的，越吃胃越大，如果吃太多，运动量跟不上，小孩很快会成为“小胖墩”，还会影响智力发育。

再如，生长性发热。有位家长对医生说，小孩既没生病，也没有吃多，但总感觉有些低烧，晚上更明显，问是怎么回事？医生通过仔细询问小孩发热的发生时间、有无规律等，最后诊断为：生长性发热，俗称“抽条”，并进一步解释说，这是小孩长身高的一种生理反应，因为小孩子要长高，骨骼就要拉长，在骨骼拉长的过程中，小孩身体的体温变化就会比较明显。

对生长性发热，现代医学不完全认同其科学性，但中医古籍对此早有记载，称之为“变蒸”，宋代名医钱乙在《小儿药证直诀》中对“变蒸”作了详细的解释：“小儿在母腹中乃生骨气，五脏六腑成而未全。自生之后，即长骨脉、五脏六腑之神智也。变者，易也，又生变蒸者，自内而外，自下而上，又身热，故以生之日后三十二日一变。变每毕，即有情性有异于前，何者？长生脏腑智意故也。”据考证，“变蒸”，最早记载于西晋王叔和的《脉经·平小儿杂病证第九》，此后，隋代巢元方《诸病源候论·变蒸候》、唐代孙思邈《千金方·变蒸论》与《备急千金要方》均有研究与记述。

就医当如何面对问诊？

如前所诉，医生问诊的主要目的是找出疾病发生的根源，而不是探听个人隐私。因此，患者就医时，应如实回答问诊的相关内容，不要刻意隐瞒。

临床中，有极少数人就诊时，什么也不说，只伸出手让医师把脉，想“考一考”医生的水平。这样做，不利于医生通过问诊全面获取患者病情的相关情况，进而进行正确的诊断和治疗，也不利于自身的康复，实不可取。

〔作者系重庆市中医院（市中医研究院）党委书记，研究员、高级经济师〕