体位改变配合手转胎头术纠正持续性枕后位的临床效果

杨 梅 郑岚琳 何辉嫒 吕 波

1.湖南妇女儿童医院产科，湖南长沙 410006；2.湖南省长沙市中心医院产科，湖南长沙 410006

近年来，随着二孩政策的全面开放致使全国孕产妇人数急剧增加，剖宫产率也随之上升。相比自然分娩，剖宫产对母婴健康的影响较大[1]，因此自然分娩成为大多数产妇的选择。但在自然分娩中胎头位置异常在头位难产中所占比例呈上升趋势，持续枕横位在头位难产中占比较高。有研究表明，持续性枕横位占胎头位置异常的24.95%[2]。持续枕横位也是直接影响孕妇能否顺利生产的关键因素，若处理欠妥，持续性枕横位可导致产程滞缓或阻滞、继发宫缩乏力等，对母婴安全带来严重威胁，同时也增加了剖宫产、胎儿宫内窘迫的发生率[3]。目前临床为纠正持续性枕横位难产，大多采用传统的手转胎头术纠正持续性枕横位，但也有部分采用手转胎头术配合体位改变纠正持续性枕横位的方法[4]。为了解两种方法的效果差异，本研究对180 例持续性枕后位孕妇采用两种不同复位的方式进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取湖南省长沙市中心医院2018年8月～2019年1月在产科分娩的180 例持续性枕后位产妇为研究对象。将2018年8月～10月期间行单纯手转胎头法干预产程的90 例持续性枕后位产妇列为对照组，将2018年11月～2019年1月期间行体位改变配合手转胎头术联合干预产程的90 例持续性枕后位产妇列为观察组。观察组产妇年龄20～35 岁，孕龄37～40+6周；对照组产妇年龄20～35 岁，孕龄37～40+6周。两组孕妇均为初次单胎次，骨盆内诊无头盆不称现象，胎膜已破，胎儿正常。两组的年龄、孕龄、胎儿体重、双顶径等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料的比较（±s）

表1 两组一般资料的比较（±s）

组别例数年龄（岁）孕龄（周）胎儿体重（g）双顶径（cm）观察组对照组t 值P 值90 90 27.49±2.64 27.33±2.88 0.377 0.706 37.82±1.08 37.04±4.03 1.763 0.080 3004.59±376.18 3025.21±322.85 0.395 0.649 9.08±0.39 9.02±0.39 0.984 0.327

1.2 方法

观察组第一产程活跃期早期，胎头尚未进入中骨盆时产妇行膝胸卧位[5]。在宫缩时最大幅度地左右摇摆骨盆，宫缩间歇期停止，反复坚持此动作8～10 次宫缩或30 min[6]；当产程进入宫口最大加速期时，产妇可坐分娩球上行上下移动和左右摆动，这个过程应持续30 min，坐分娩球时应注意宫缩时运动，间歇时休息[7]，产程进入减速期产妇可行蹲位。当宫口开大6 cm，阴查发现持续性枕后位时，行体位纠正的同时行手转胎位术，左枕后位以右手按逆时针方向旋转胎头90°（枕横位）～135°（枕后位）[8]，右枕后位则以左手按顺时针方向旋转同样角度，旋转应在宫缩间歇期施行，同时助手或术者将另一手经腹部将胎儿前肩推向对侧以助胎体旋转，旋转成功后，等待1～2 次宫缩，先露下降固定后，再将操作手抽出[9]。对照组则给予合适的生产方位，不做手转胎头处理，等待自然分娩。两组在处理前均给操作者双手、阴道、宫颈等进行常规消毒，严格遵守无菌操作原则。

1.2.1 手转胎头的指征 ①无骨盆狭窄，无明显头盆不称，头盆四项（骨盆大小、胎儿体重、胎头位置、产力强弱）总评分≥11 分；②宫颈扩张6 cm 后出现延缓或停滞；③强有力的宫缩出现1 h 后胎头仍未转为枕前位；④胎心监测反应良好，估计体重不超过4000 g；⑤胎膜已破，无其他妊娠合并症或合并妊娠等；⑥无前置胎盘；⑦无胎盘早剥。

1.2.2 体位纠正的注意事项 ①体位纠正时，一定要有专人守护；②持续胎心监测，如有胎心变化应该立即停止操作；③操作前应嘱咐并协助产妇排空膀胱；④坐球时先评估环境安全，用物安全；⑤每个体位实施的时间一般不超过30 min，但是如果产妇出现疲劳等不适症状时应立即停止操作。

1.2.3 手转胎头的注意事项 ①严格掌握指征，在宫缩间歇期进行，转位困难时，不能强制旋转；②操作中产妇低流量给氧，严密监测胎心变化，根据胎心变化情况，胎头位置，宫口开大情况等选择正确的分娩方式结束分娩；③在操作过程中，如发现脐带位于胎头侧方，应立即停止操作，采取抬高臀部的方法并立即改行急诊剖宫产术，保证产妇及婴儿安全；④如果在操作过程中产妇出现腹部剧烈疼痛，或是阴道有大量暗红色血液流出应考虑胎盘早剥的可能，也应立即停止操作。

1.3 观察指标

记录两组产妇的第一产程及第二产程的用时，统计复位成功例数，计算复位成功率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组第一产程和第二产程用时的比较

观察组第一产程、第二产程用时均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组第一产程和第二产程用时的比较（min，±s）

表2 两组第一产程和第二产程用时的比较（min，±s）

组别例数第一产程第二产程观察组对照组t 值P 值90 90 673.20±12.82 680.37±17.75 3.105 0.002 75.29±12.28 83.34±14.54 4.016 0.001

2.2 两组复位成功率的比较

观察组成功复位77 例，复位成功率为85.6%；对照组成功复位59 例，复位成功率为65.6%，观察组的复位成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

手转胎头是处理头位难产的重要手术[10]，单纯手转胎头具有一定的局限性，单手转胎头只可以转动胎头却不能使胎头俯屈，对于协助胎头下降没有直接的作用，无法大幅度推动产程进展。手法转动胎位成功的关键在于选择合理的产程进展时机，手转胎位的实施必须是胎头已经进入中骨盆，达坐骨棘以下[11]，所以对于入盆困难及胎头衔接不良的情况无法改善。其次，当胎头进入中骨盆时,在产力的作用下胎头为了适应产道会发生胎头颅骨重叠，或挤压胎头水肿，胎头会嵌顿于中骨盆，这样不仅会加重手转胎头的难度而且产程未得到缩短，易增加新生儿产瘤、胎儿窘迫等围生儿并发症的风险。在本研究中通过体位改变配合手转胎头术具有明显的优势，待产过程中采用站立、趴着、侧卧、坐或蹲这些姿势，相对孕产妇都是纵体位，与胎儿的纵轴相一致，可以有效地增加胎头对宫颈的压迫，加强宫缩，使产妇与平时排便用力相似，感觉舒适易于屏气用力，减少体力消耗，加速宫口扩张和胎先露下降[12]。而后再利用手转胎头术协助胎头完成内旋转，胎头就能顺利的经过产道，进而缩短第一、第二产程用时，提高复位成功率从而提高阴道分娩率。

因此，针对不同的产程阶段的产程特点，选择性地使用特殊的体位并借助重力的作用，使用物理的方法，增加重力、改变胎轴、改变胎头入盆角度及抓住合适的时机选择针对性的体位，使用正确的手法旋转胎位能明显缩短产程，降低剖宫产率且减少胎儿损伤[13]，如：膝胸卧位可以让以枕后位入盆的胎头退出骨盆，在胎背的转动下带动胎头转至枕前位，使胎儿以枕前位重新入盆，即使胎头不退出骨盆，也可以起到松动胎头的作用，为手转胎头术做好准备工作；在宫口最大加速期的阶段也是胎头下降最快的阶段，这个时候坐在分娩球上做上下移动和左右摆动，可以使嵌顿在中骨盆的胎头松解并借助引力的作用使胎头旋转下降；蹲位可以增加骨盆出口径线，增加重力，迫使胎体下降，胎头俯屈，还可以纠正胎儿俯屈不良，当胎头嵌顿于中骨盆坐在分娩球上左右摆动会使嵌顿的胎头得到松解[14]。体位改变配合手转胎头术是利于物理的方法纠正胎头入盆困难，加速胎头下降[15]，以及迫使胎头良好俯屈，协助胎儿通过各个骨盆平面，更适合于持续性枕横位胎头的纠正。

综上所述，在试产过程中抓住合理的产程进展时机和适宜的胎头衔接位置，选择针对性的体位并结合正确的手法旋转胎位能明显缩短产程，提高阴道分娩率从而降低剖宫产率。在持续性枕后位难产过程中，体位改变配合手转胎头术较传统的单纯手转胎头法在缩短产程用时、提高复位率、提高分娩质量等方面上具有明显的优势，值得在临床推广应用。