玻璃体腔注射贝伐单抗和雷珠单抗治疗1型ROP疗效的Meta分析

曹荣霞，李雁杰，刘为晒，白子超，杨柳森，李 鲜

0引言

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)是世界范围内主要的儿童致盲性眼病之一[1]。严重的ROP可引起视网膜脱离，导致视力丧失。全球平均每年约有28300～45600例婴幼儿被诊断为与ROP相关的不可逆性视力损害[2]。ROP 的发病机制包括两个阶段，第一阶段发生在矫正胎龄约为22～30wk，这一阶段早产儿处于相对高氧的环境，并且VEGF分泌减少；第二阶段发生在矫正胎龄约为31～44wk，早产儿这一阶段处于相对缺氧的环境，VEGF分泌增加。所以，对于ROP的抗VEGF治疗需要掌握合适的时机，以达到预期治疗目的[3-4]。

ROP作为一种新生血管性眼底病变，其治疗方式也经历了从冷冻治疗到激光治疗的变革。以上治疗方法均通过破坏新生血管区视网膜来达到减少VEGF产生的目的，进而阻止疾病的进一步进展[5]。随着抗VEGF治疗眼底新生血管疾病的广泛应用，抗VEGF药物在ROP的治疗中也逐步开展。2011年，BEATROP(Bevacizumab Eliminates the Angiogenic Threat of Retinopathy of Prematurity)研究首次提出玻璃体腔注射贝伐单抗(intravitreal bevacizumab，IVB)的治疗方法可以消退ROP的新生血管，与传统的激光治疗相比，经过这种治疗ROP有明显更低的复发率[3]。尽管目前激光治疗仍为ROP治疗的金标准，但由于激光治疗具有视野损害、术后高度近视发生率高及全身麻醉手术风险等副作用[6-7]。所以，抗VEGF药物治疗ROP也逐渐被广泛应用于临床中[8-9]。目前，临床工作中广泛应用的抗VEGF药物主要包括：雷珠单抗、贝伐单抗、阿柏西普、康柏西普等。本文评价IVB和玻璃体腔注射雷珠单抗(intravitreal ranibizumab，IVR)治疗1型ROP的疗效。

1资料和方法

1.1资料由两名研究员分别通过计算机检索PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane Library、CQVIP、CBM、OVID、中国知网和万方数据库，检索时间为建库至2020-04-01。在PubMed数据库中具体检索策略为:(“retinopathy of prematurity”or“ROP”),and (“bevacizumab”or“avastin”or“intravitreal of bevacizumab”or“IVB”),and (“ranibizumab”or“lucentis”or“intravitreal of ranibizumab”or“IVR”)。中国知网的检索关键词包括：早产儿视网膜病变、贝伐单抗、雷珠单抗。使用EndNote X7对文献进行管理。

1.1.1纳入标准(1)早产儿出生体质量≤1500g，或孕期≤30wk[10]；(2)ROP治疗标准为ETROP[4]研究提出的1型ROP，具体为：Ⅰ区有附加病变的任何期ROP，Ⅰ区3期有或无附加病变，Ⅱ区2期或3期有附加病变的ROP；(3)比较IVB和IVR对1型ROP治疗作用的随机对照研究或者非随机对照研究(病例对照研究)；(4)研究至少包括一种以下结局指标：再治疗率、完全血管化比例、等效球镜度数(spherical equivalent，SE)；(5)纳入研究的贝伐单抗和雷珠单抗治疗剂量具体为：贝伐单抗：0.625mg/0.025mL，雷珠单抗：0.25mg/0.025mL；(6)纳入研究的ROP患者治疗后屈光检查年龄1～1.5岁。

1.1.2排除标准(1)未报道本次统计需要的结局指标，或者结局指标无法提取或推算；(2)研究分组信息不完善的研究。

1.2方法

图1 文献筛选流程图。

1.2.1数据提取由两位研究员根据纳入及排除标准进行文献筛选和质量评估，当两位研究员有疑义时，通过阅读全文达成一致。在目标数据库中一共检索到195篇文章，其中53篇重复的文章被移除，通过阅读标题和摘要，剔除123篇文章，通过阅读全文，11篇文章被排除。最终，有8篇文章符合纳入标准[11-18]。文章筛选流程见图1。

从纳入研究的文献中提取的数据包括：基本研究信息：文章标题、作者、发表时间；样本量、研究设计类型、治疗计划和随访时间，结果信息：再治疗率、完全血管化比例和SE。纳入研究的基本信息见表1。

1.2.2质量评价对纳入的文献(本研究纳入的文献均为病例对照研究)使用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[19]。NOS量表满分为9颗星，0～3、4～6和7～9颗星分别代表低质量、中等质量和高质量，见表2。

统计学分析：使用Review Manager 5.3进行统计分析。连续性变量(等效球镜度数)采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)和95%置信区间为效应分析统计量，二分类变量(再治疗率和完全血管化比例)采用比值比(odds ratio，OR)和95%置信区间为效应分析统计量。使用χ2检验来判断纳入研究之间的异质性。当P<0.1或者I2>50%时认为有明显异质性，使用随机效应模型，当P>0.1或I2<50%时使用固定效应模型。当存在明显的异质性时，通过使用逐一排除某些研究的敏感性分析来进行异质性处理。采用Stata 16.0软件进行偏倚检验，包括Begger检验和Egger检验。

2结果

2.1文献质量评估对纳入的8篇文献进行质量评价，见表2。其中Kang等[18]研究得分为5星，为中等质量，其余研究得分7～8星，均为高质量。

2.2治疗作用评价

2.2.1再治疗率纳入的8项文献中均报道了再治疗率，分析各研究结果间无明显异质性(P=0.78,I2=0%),采用固定效应模型。结果显示，IVR组比IVB组有明显更高的再治疗率，差异有统计学意义(OR=0.55，95%CI:0.34～0.88，P<0.05)，见图2。

表1 纳入研究的文献基本信息

表2 纳入研究的文献NOS量表质量评价

图2 再治疗率的森林图。

2.2.2完全血管化比例纳入的4项研究中(Gunay等[13]，Kang等[18]，Kimyon等[11]，Alyamaç Sukgen等[15])报告了完全血管化比例，数据分析各研究结果间存在异质性，且有统计学意义(I2=74%，P=0.01)，使用随机效应模型计算合并统计量，分析结果表明，在IVB和IVR组中完全血管化比例差异无统计学意义(OR=2.15，95%CI:0.80～5.76，P>0.05)(图3)。分析其异质性来源，可能与 Kang等[18]中等质量的研究有关，通过剔除Kang等[18]研究进行敏感性分析，异质性从74%降低为0%，且总体效应量无变化(表3)。

2.2.3 SE在8项研究中，共有4项研究报道了等效球镜度数(SE)，对数据进行分析结果显示，各研究间异质性较大(I2=63%，P=0.05)，使用随机效应模型计算合并统计量，结果表明IVR比IVB治疗组有更低的SE，差异有统计学意义(WMD=-1.44，95%CI：-2.28～-0.00，P=0.05)，见图4。通过逐一剔除每篇文献进行敏感性分析，剔除Kimyon等[11]的研究，结果表明两组间差异无统计学意义(WMD=-0.71，95%CI：-1.59～0.17，P>0.05)；通过剔除Gunay等[13]的研究，结果显示两组间差异无统计学意义(WMD=-0.98，95%CI：-2.69～0.73，P>0.05),见表4。分析其异质性来源可能与受检者屈光检测年龄、散瞳方法以及检影验光屈光检查设备不同有关。Chen等[14]和Kimyon等[11]屈光检测年龄为1.5岁，Gunay等[13]和Kabatas等[12]为1岁；Chen等[14]使用两次间隔10min的2%环喷托酯以及1次1%托吡卡胺后1h行屈光检查，Kabatas等[12]使用两次间隔5min的1%环喷托酯50min后行屈光检查，而Kimyon等[11]和Gunay等[13]使用2次间隔10min的1%环喷托酯滴眼液45min后行屈光检查。

图3 完全血管化比例的森林图。

图4 SE的森林图。

表3 完全血管化比例敏感性分析

表4 SE敏感性分析

Gunay等[13]未详细阐述所用屈光检查设备，Kabatas等[12]使用Welch Allyn Sure Sight检影设备，而Kimyon等[11]以及Chen等[14]使用K-Plus 2 Nikon检影设备。

2.3发表偏倚发表偏倚使用Begger检验和Egger检验，再治疗率(P=0.386和P=0.194),完全血管化比例(P=0.734和P=0.643)，SE(P=0.734和P=0.996)，结果表明存在发表偏倚的可能性较小。

3讨论

目前，ROP治疗的金标准依然是激光治疗。但是，随着抗VEGF治疗已经成功应用于糖尿病黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)、视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion,RVO)、年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration,ARMD)等眼底新生血管性疾病，抗VEGF治疗也在ROP的治疗中逐步开展。由于成人与婴幼儿的生理代谢特点等不同，抗VEGF应用于ROP治疗仍有很大的争议。由于受试者的特殊性，目前对于抗VEGF药物治疗ROP的临床研究绝大部分均为病例对照研究，极少数为随机对照研究。目前在临床上关于ROP抗VEGF治疗开展的研究包括：激光治疗与抗VEGF治疗的比较，不同类型抗VEGF药物治疗的比较，不同剂量抗VEGF药物的比较等。

在ROP的临床治疗过程中，面临的最大问题为ROP治疗后复发。但是，目前世界范围内仍缺乏对ROP复发的精确定义。所以，在不同的研究中，对ROP复发所使用的定义不同。Gunay等[13]认为ROP的复发为首次治疗后视网膜血管化的停滞并伴随视网膜分界线的出现，伴或者不伴附加病变。Ling等[17]认为复发是初始治疗后视网膜状况好转，但是随后附加病变或者新生血管的出现或恶化。而Kang等[18]认为ROP的复发为需要再治疗，这与“RAINBOW(Ranibizumab versus laser therapy for the treatment of very low birthweight infants with retinopathy of prematurity)”[20]研究相似，所以在本次研究当中，我们使用再治疗率来作为ROP治疗后复发的评价指标。

在本次Meta分析中，发现与IVB治疗组相比，IVR治疗组有明显更高的再治疗率。我们推测这可能是与雷珠单抗有更小的分子量、更短的半衰期及更快的清除率有关。

雷珠单抗是一个分子质量为48kDa的人源化单克隆抗体片段，贝伐单抗是分子质量为149kDa的重组全长人源化单克隆抗体片段[21-22]。动物研究显示，雷珠单抗的半衰期为2.88d，而贝伐单抗为4.32d。所以雷珠单抗比贝伐单抗有更小的分子质量，及更短的半衰期。换言之，即雷珠单抗对眼内VEGF因子的抑制时间较贝伐单抗更短[23-24]。

但是，由于雷珠单抗和贝伐单抗都是通过作用于VEGF-A发挥作用，所以其抗VEGF的机制基本类似。抗VEGF治疗后，对于ROP患者完全血管化比例方面，两种药物无统计学差异。但有研究显示，经两种药物治疗后，婴幼儿在完成血管化的时间方面，均晚于正常生理血管化时间，这可能是抗VEGF的治疗作用[15]。

婴幼儿正视化的发展是一个及其复杂的过程，它与眼内聚焦、视网膜光感受器发展、脉络膜厚度及基因等因素相关[10]。本次Meta分析中，可以发现IVR治疗组比IVB组有明显更低的SE。我们推测这可能与多个因素相关：(1)有研究表明早产本身是近视发生的危险因素[25]。(2)与雷珠单抗相比，贝伐单抗有更长时间的视网膜VEGF 抑制，这可能导致周边视网膜恶化加重，进而影响正视化过程。因为完整的周边视网膜可能会促进正视化过程的正常发展[26]。

此外，还有研究表明，通过VEGF[27]、成纤维细胞生长因子[28]等在内的多种生长因子的共同作用，脉络膜可能在巩膜的重塑过程中发挥重要的作用。有研究发现，在DME、ARMD等的治疗过程中，IVB和IVR治疗可以明显减少脉络膜厚度和体积[29-31]。而与雷珠单抗相比，贝伐单抗有更长的半衰期，可以使脉络膜厚度更大程度地降低，从而影响正视化过程，导致更大程度的近视发生。

本次Meta分析，所有纳入的研究均为病例对照研究，无随机对照研究的纳入，并且纳入研究的数量有限。在统计分析中，未分析抗VEGF治疗后患者眼内及全身的并发症。同时，由于本次研究纳入的抗VEGF治疗剂量均为成人的一半，没有分析不同治疗剂量对ROP的作用。并且没有更长随访时间的SE改变的分析。

对于ROP治疗，IVB和IVR均可以完成视网膜的完全血管化，并且这两种治疗在视网膜完全血管化比例方面无统计学差异。与IVB治疗相比，IVR治疗有更高的再治疗率及更低的SE。由于本研究证据质量有限，故需要更多随机对照研究来证明。